Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Ботулизм у взрослых"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2025
По состоянию на 16.05.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2027
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням им. академика В.И.Покровского (НАСИБ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
44 страницы А4
Со всеми Приложениями

Ботулизм – острое заболевание инфекционно-токсического генеза, обусловленное действием протеинового нейротоксина, вырабатываемого вегетативными формами возбудителя Clostridium botulinum и клинически характеризующееся парезами и параличами поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита в начальном периоде.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Нарушение функции внешнего дыхания и острая дыхательная недостаточность (ОДН)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
  • 2.6. Дифференциальная диагностика
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Специфическая терапия
    • 3.1.2. Патогенетическая терапия
  • 3.2. Хирургическое лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
  • 4.1. Реабилитация
  • 4.2. Диспансерное наблюдение
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Специфическая профилактика
  • 5.2. Неспецифическая профилактика
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Оценка тяжести состояния пациента с ботулизмом
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Схема комплексного ведения больных с тяжёлым течением ботулизма
• Приложение В. Информация для пациента
  • Симптомы пищевого ботулизма
  • Пищевой ботулизм
  • Раневой ботулизм
  • Ингаляционный ботулизм (Ботулизм в результате вдыхания аэрозоля ботулинического токсина)
  • Другие типы интоксикации
  • Диагностика и лечение
  • Профилактика
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Суммарная шкала оценки мышечной силы комитета медицинских исследований
  • Приложение Г2. Шкалы комы Глазго

Cl. botulinum – анаэробная грамположительная спорообразующая палочка рода Clostridium, патогенность которой обусловлена способностью выделять экзотоксин (ботулинический токсин), оказывающий нейротоксичное действие. Ботулотоксин не имеет цвета, вкуса и запаха. Cl. botulinum достаточно широко распространена в природе. Так, в пробах почвы споры Cl. botulinum обнаруживаются в среднем с частотой до 10%. В благоприятных условиях для прорастания спор и размножения Cl. botulinum (низкое парциальное давление кислорода, наличие питательных веществ и пр.) начинается выработка самого сильного из известных природных бактериальных ядов. Токсигенность ботулотоксина выше, чем у токсинов Cl. tetanus и Corynebacterium diphtheriae, боевых фосфорорганических веществ нервно-паралитического действия – зарин, заман и VX. Смертельная доза для человека составляет не более 0,0000003 г. Оптимальная температура роста и токсинообразования – +28-35°C, однако продукция токсина может продолжаться и при +3°C, т.е. при температуре домашнего холодильника, причём очень строгих анаэробных условий для образования токсина (особенно типа E) не требуется.

По антигенной структуре различают 7 типов ботулотоксина, которые продуцируются семью типами возбудителя: A, B, C, D, E, F, G. Однако, патологию человека в основном определяют лишь 4 из них: A, B, E и редко – F. Типы C, D и E вызывают заболевания у млекопитающих, птиц и рыб. Тип G в 1969 году был выделен из почвы в Аргентине, однако в мировой литературе зарегистрированы лишь единичные случаи заболеваний человека этим типом ботулизма. В настоящее время имеются данные о возможности синтеза ботулинического токсина не только Cl. botulinum, но и некоторыми другими представителями клостридиальной флоры (Cl. botulinum продуцирует все типы токсинов, а Cl. Butyricum и Cl. Boratti только типы E и F – соответственно). Большинство штаммов Cl. botulinum продуцируют только один токсин, но были идентифицированы штаммы, продуцирующие два типа токсинов. Наиболее патогенен для людей ботулотоксин типа A. Смертельные дозы очищенного ботулинического токсина типа A** для мужчины весом 70 кг составляют 70 мкг при пероральном введении и 0,8-0,9 мкг – при попадании через дыхательные пути.

Токсин состоит из 3-х нековалентно связанных белковых компонентов: собственно, нейротоксина, гемагглютинина и нетоксичного белка-протектина. Иммунологический анализ выявляет антигенную специфичность истинного нейротоксина, в то время как остальные компоненты токсина имеют много общих антигенных детерминант. Принципиально важно, что патогенность нативного токсического комплекса обусловлена исключительно его нейротоксическим компонентом, в то время как остальные составляющие несут защитные функции, предохраняя, собственно, нейротоксин от неблагоприятных внешних воздействий. Благодаря такому строению токсин ботулизма отличается относительно высокой устойчивостью: под воздействием прямых солнечных лучей и кислорода атмосферы он сохраняет свою активность до 118 часов, в водных растворах с pH среды ниже 7 – в течение многих суток; высокие концентрации поваренной соли (до 18%) не оказывают на него инактивирующего воздействия. В то же время токсин в течение 10 минут полностью разрушается при нагреве до 100°C и инактивируется щелочными растворами (pH > 8).

Собственно ботулинический нейротоксин (БнТ) представляет собой полипептид, состоящий из двух цепочек – короткой, лёгкой цепи и длинной, тяжёлой, с соотношением молекулярных масс приблизительно 1:2. Тяжёлая цепь служит своего рода "якорем", прикрепляющимся к соответствующим рецепторам клетки-мишени (то есть отвечает за специфичность подбора поражаемых клеток), тогда как короткая, лёгкая цепь, оказывает непосредственное токсическое воздействие и является цинк-зависимой эндопептидазой.

Токсин является полиаппликационным ядом. В обычных условиях заражения имеет место быть энтеральное его поступление. В аэрозольной форме токсин может быть использован в качестве биологического (токсинного) оружия. Непреодолимым препятствием для токсина ботулизма являются лишь неповрежденные кожные покровы.

Начальным звеном патогенеза пищевого ботулизма является всасывание токсина из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Диффундируя через обкладочные клетки кишечника, токсин гематогенным путем попадает в синапс. При этом ни ботулинический токсин, ни тем более сами возбудители через гематоэнцефалический барьер не проникают. В отношении беременных женщин уместно отметить, что токсин через плаценту не проходит и специфического поражения плода не вызывает, чего нельзя сказать о возможности гипоксического поражения последнего.

Вне зависимости от серотипов БнТ их основное действие в принципе одинаково. Еще в 1949 г. N. Ambache (1949) и A. Burgen и соавт. обнаружили, что БнТ блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах, что вызывает возникновение парезов и параличей за счёт нарушения нейромышечной передачи. Наиболее неблагоприятным проявлением паралитического синдрома является нарушение спонтанного дыхания в результате пареза дыхательной мускулатуры с развитием острой дыхательной недостаточности (ОДН), которая при отсутствии адекватной респираторной поддержки и является при ботулизме основной причиной неблагоприятных исходов.

Ботулотоксины избирательно нарушают функционирование больших мотонейронов передних рогов спинного мозга и двигательных ядер черепно-мозговых ядер и, действуя как протеазы (легкая цепь БнТ) и расщепляя белки-мишени SNARE (от англ. soluble N-ethylmaleimide-sensitive-factor attachment protein Receptor). В результате становится невозможным слияние ацетилхолин-содержащих пузырьков с пресинаптической мембраной аксона и, как следствие, ингибируется высвобождение трансмиттера ацетилхолина в синаптическое пространство. Паралитическое действие БнТ реализуется в несколько последовательных этапов: связывание с терминалью аксона, интернализация и транслокация, преобразования в цитозоли клетки.

Процесс пресинаптического расщепления транспортных белков ботулотоксином необратим и занимает в среднем 30-60 мин. Однако нервная клетка не погибает, и через 1-2 мес. после воздействия начинают отрастать новые нервные терминали от аксонов, где прежде был блокирован транспорт ацетилхолина, с образованием новых функционально активных нервно-мышечных синапсов (спрутинг), что приводит в конечном счёте к восстановлению мышечных сокращений.

Аналогичное описанному выше действие токсина распространяется и на клетки парасимпатической нервной системы с закономерным угнетением их активности, что клинически проявляется расширением зрачков, сухостью слизистых, запорами и пр. Параллельно развивается рефлекторное усиление симпатических воздействий на органы и ткани и развитие гиперкатехоламинемии. Однако повышение содержания адреналина и норадреналина в условиях ботулинической интоксикации приводит к крайне неблагоприятным последствиям: катехоламины, ускоряя обменные процессы в клетках, повышают их кислородные запросы, в то время как поступление к ним кислорода при недостаточности внешнего дыхания оказывается резко сниженным. Возникает порочный круг, разорвать который организм без посторонней помощи уже не способен.

По механизму заражения выделяют пищевой, раневой и ингаляционный (аэрозольный) ботулизм. Желудочно-кишечный тракт и ткани живого организма не являются оптимальной средой для размножения и токсинообразования Cl. botulinum. Тем не менее при определённых условиях это возможно – в подобных случаях имеет место развитие раневого ботулизма, ботулизма у грудных детей и т.н. кишечная колонизация Cl. botulinum у взрослых. Пищевой ботулизм может быть охарактеризован как отравление токсинами бактериальной (клостридиальной) природы.

Исторически название "ботулизм" идёт от латинского "botulus" (колбаса – лат.) – продукта, который прежде наиболее часто вызывал ботулизм и откуда впервые был выделен возбудитель. В настоящее время консервы фабричного производства редко являются причиной заболевания, т.к. технология их производства предусматривает автоклавирование, позволяющее уничтожать споры Cl. botulinum высокой температурой. Нарушение же технологии чревато крайне негативными последствиями – известны групповые случаи заболевания ботулизмом, вызванные употреблением в пищу консервированных кальмаров, тыквенного и томатного сока и пр. фабричного производства. Принципиально важно, что токсин при этом накапливается в консервах задолго до истечения гарантийного срока хранения, указанного на упаковке, что не позволяет отбраковывать их (консервы) по этому важному признаку.

В большинстве случаев ботулизм развивается вследствие употребления грибов (65-68% случаев), овощей, солёной (вяленой) и копчёной рыбы (в том числе сельди, в вакуумной упаковке) и мяса кустарного производства. Опасности домашнего консервирования очевидны: термостойкость спор позволяет им переносить даже длительное (до 6 часов) кипячение при 100°C, в то время как концентрации солей и уксуса, применяемые при консервировании, не препятствуют токсинообразованию, а последующая герметизация банок с самодельными консервами приводят к созданию анаэробных условий. При этом ставшие "ядовитыми" консервы не изменяют ни своего внешнего вида, ни органолептических свойств – в уже смертельной концентрации токсин ботулизма не меняет ни вкуса, ни цвета, ни запаха содержащих его продуктов. Вопреки широко распространённому заблуждению, бомбажа консервных банок также не наблюдается, т.к. жизнедеятельность Cl. botulinum не сопровождается сколько-нибудь выраженным газообразованием. Не требуется и абсолютной герметичности – описаны случаи ботулизма после употребления в пищу солёных грибов, приготовленных в таре большого объёма "под гнётом". Ботулизм никогда не ассоциируется с кислой (квашеной) капустой и вареньем. Существуют и другие источники токсинов ботулизма (например, чеснок или приправы, сохраняемые в растительном масле без подкисления, перец чили, плохо вымытый, тушёный в алюминиевой фольге картофель и прочее).

Имеются и географические особенности эпидемиологии ботулизма, связанные с национальными гастрономическими привязанностями. Так, в США описаны крупные ресторанные вспышки ботулизма, где причиной отравления послужили картофельный салат, жареный лук и пр., хранившиеся перед употреблением в пищу при высокой температуре и влажности под толстым слоем жира и подававшиеся на стол без предварительной термической обработки. Из Юго-Восточной Азии сообщается о заболеваниях ботулизмом, связанных с употреблением в пищу маринованных побегов бамбука. Всё сказанное выше в сочетании с популярностью домашнего консервирования и объясняет в конечном итоге наблюдающуюся во всём мире достаточно высокую заболеваемость ботулизмом: в РФ за последнее десятилетие в среднем регистрировалось 400-500 случаев в год с летальностью 7-9%.

В США заболеваемость ботулизмом составляет около 200 случаев ежегодно, однако эпидемиологическая характеристика его принципиально иная. В 2018 г. (более "свежей" информации получить не удалось) департаменты здравоохранения сообщили CDC о 242 случаях ботулизма. Случаи распределились следующим образом: 162 (67%) – младенческий ботулизм, 61 (25%) – раневой, 18 (7%) – пищевого происхождения и 1 (< 1%) был расценен как "вероятная кишечная колонизация взрослых". Помимо единичных случаев пищевого ботулизма, в США регистрируются множественные случаи (в Европе – единичные) ботулизма у детей до года, преимущественно находящихся на искусственном вскармливании питательными смесями. Предполагается, что при определённых нарушения микробиоты кишечника, случайное попадание в него спор Cl. botulinum может привести к их прорастанию и токсинообразованию. Опасными в плане содержания спор Cl. botulinum считаются питательные смеси, содержащие мёд.

В ряде случаев патогенез ботулизма у взрослых может быть сопоставим с детским ботулизмом – т.н. кишечная колонизация Cl. botulinum может происходить при изменении нормальной флоры кишечника в результате хирургических вмешательств, терапии антибактериальными препаратами системного действия или при химиотерапии онкологических заболеваний. Выделяют также раневой и ингаляционный варианты ботулизма.

Раневой ботулизм развивается, в основном, при контакте с почвой. При этом, степень загрязнения почвы спорами клостридий зависит от типа почвы: обсеменённость илистой и чернозёмной почвы выше, чем песчаной. Разновидностью раневого ботулизма является ботулизм среди наркоманов. Заражение происходит в результате внутримышечных и подкожных инъекций "черного героина", исходный материал для приготовления которого нередко загрязнен спорами Cl. botulinum. С 1988 г. в США (а конкретно – в Калифорнии) зарегистрировано резкое увеличение случаев раневого ботулизма среди лиц, употребляющих указанный инъекционный наркотик "чёрный героин". Ингаляционный (аэрозольный) ботулизм может реализоваться при вдыхании аэрозоля, содержащего ботулотоксин, что может произойти либо в лабораторных условиях, либо при намеренном использовании в качестве оружия массового поражения. Зарегистрированы случаи передозировки препаратов на основе ботулинического токсина типа A**, используемого в медицинских и/или косметических целях – ятрогенный ботулизм.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: A05.1 – Ботулизм.