Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Гестационный сахарный диабет"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 24.12.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российская ассоциация эндокринологов, Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
40 страниц А4
Со всеми Приложениями

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям "манифестного" сахарного диабета (СД).

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • Критерии установления диагноза/состояния
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования: правила проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ), этапы выполнения ПГТТ
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Контроль уровня глюкозы
  • 3.3. Инсулинотерапия
  • 3.4. Наблюдение
  • 3.5. Родоразрешение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи: в амбулаторных условиях, в условиях стационара
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов
  • Дневник самоконтроля беременной с гестационным сахарным диабетом
• Приложение Г
• Приложение Г1. Факторы риска манифестного сахарного диабета во время беременности
  • Факторы риска манифестного (впервые выявленного во время беременности) СД2 типа
  • Дополнительные факторы риска по выявлению СД2 типа во время беременности
  • Факторы риска манифестного (впервые выявленного во время беременности) СД1 типа
• Приложение Г2. Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД
• Приложение Г3. Техника инъекций ЛП инсулина во время беременности
• Приложение Г4. Перцентильная шкала для новорожденных (с учётом пола)
• Приложение Г5. Перцентильная шкала фетометрических параметров
• Приложение Г6. Физическая активность

Термины и определения:

• Аналоги инсулина – форма инсулина (АТХ-классификация A10A инсулины и их аналоги), в которой произведены некоторые изменения в молекуле человеческого инсулина. Аналог действует так же, как инсулин, но с фармакокинетическими/фармакодинамическими различиями, которые могут давать преимущества
• Базальный (пролонгированный) инсулин – инсулин средней продолжительности действия – НПХ-инсулин (АТХ-классификация A10AC инсулины средней продолжительности действия и их аналоги для инъекционного введения), длительного или сверхдлительного действия (АТХ-классификация A10AE инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введения)
• Болюсы инсулина – введение инсулина короткого (ультракороткого, сверхбыстрого) действия (A10AB: Инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения), необходимое для поддержания целевой гликемии после еды и для коррекции гипергликемии
• Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия (ГАГ) – повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся значимой протеинурией (< 0,3 г/л)
• Гликемия – концентрация глюкозы в крови
• Гликированный гемоглобин (HbA1c) – показатель, который отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2-3 месяца
• Глюкоза крови натощак (глюкоза крови утром перед завтраком после предварительного голодания > 8 часов). Характеризует в основном базальную продукцию глюкозы
• Диабетическая фетопатия – общее название болезней плодов и новорожденных, матери которых страдали сахарным диабетом, возникающих с 84-го дня внутриутробной жизни (с 12-й недели внутриутробной жизни) до начала родов и характеризующееся полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями
• Инсулин – гормон, в физиологических условиях секретируемый бета-клетками поджелудочной железы и регулирующий уровень глюкозы в крови, стимулируя поглощение глюкозы тканями
• Инсулинорезистентность – нарушение метаболического ответа на эндогенный или экзогенный инсулин
• Короткий (ультракороткий) инсулин – форма ЛП инсулина (АТХ-классификация A10AB инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения)
• Макросомия – под макросомией принято понимать рождение ребёнка весом более 4000 г при доношенной беременности или > 90 перцентиля по таблицам роста плода для гестационного срока
• Непрерывное мониторирование глюкозы – измерение уровня глюкозы в интерстициальной жидкости непрерывно с помощью устанавливаемых подкожно сенсоров с последующим переводом в значения уровня глюкозы плазмы
• Пероральные сахароснижающие препараты – АТХ-классификация A10AB: гипогликемические препараты, кроме инсулинов
• Постпрандиальная гликемия (от лат. prandium – "трапеза, еда" и пост – "после") – глюкоза крови через 1-2 часа от начала еды)
• Препрандиальная гликемия – глюкоза крови через 3 часа после основного приема еды и перед следующим приёмом пищи
• Самоконтроль гликемии – самостоятельное определение глюкозы крови пациентами в домашних условиях с помощью глюкометра или устройства для непрерывного мониторирования глюкозы

Во время беременности с каждым днём нарастает инсулинорезистентность, которая является основной причиной развития ГСД. Главную роль в этом процессе играют фетоплацентарные гормоны (плацентарный лактоген и прогестерон) и гормоны матери (кортизол, эстрогены, пролактин), концентрация которых в крови также возрастает с увеличением сроков беременности. Данный процесс компенсируется повышенной продукцией и снижением клиренса эндогенного инсулина матери. Инсулинорезистентность усугубляется увеличением калорийности принимаемой матерью пищи, снижением физической активности, а также прибавкой веса. При наследственной предрасположенности к СД2 типа и ожирению, секреция инсулина становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, что приводит к появлению гипергликемии. Принимая во внимание большое патогенетическое сходство ГСД и СД 2-го типа, есть все основания рассматривать ГСД как типичное мультифакторное заболевание, в развитии которого принимают участие многочисленные генетические и эпигенетические факторы.

Результаты многоцентрового исследования НАРО (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes – Гипергликемия и Неблагоприятные Исходы беременности) – продемонстрировали взаимосвязь между уровнем гликемии у матери и неблагоприятными исходами беременности как для матери, так и для плода. Материнская гипергликемия приводит к развитию диабетической фетопатии. У беременной с ГСД чаще, чем у женщин без нарушений углеводного обмена развиваются преэклампсия и эклампсия, что нередко требует экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения. Другие исследования показали более высокий риск ожирения в течение жизни и развитие СД2 типа у потомства во взрослом возрасте независимо от рисков, связанных с ожирением и генетической предрасположенностью.

Исследование HAPO, проведённое в 2000-2006 гг., показало, что используемые в то время критерии ВОЗ, принятые в 1999 г для диагностики ГСД, требуют пересмотра. Так, среди наблюдаемых женщин неблагоприятные исходы беременности прямо пропорционально возрастали, начиная со значительно более низкого уровня гликемии, чем принятый в то время в качестве критерия ГСД. В 2008 г. в г. Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)) были предложены для обсуждения новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах исследования HAPO. В течение 2010-2011 гг. ряд развитых стран (США, Япония, Германия, Израиль и др.) самостоятельно приняли эти новые критерии. В 2012 году на основании согласованного мнения экспертов Российской ассоциации эндокринологов и Российской ассоциации акушеров-гинекологов был принят Российский национальный консенсус "Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение". В 2013 году ВОЗ также были пересмотрены и приняты новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах исследования HAPO.

По данным атласа Международной диабетической федерации, в 2019 году распространённость гипергликемии у беременных составила около 15,8%, из них 83,6% случаев были связаны с ГСД. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• O24.0 – Существовавший ранее сахарный диабет инсулинзависимый
• O24.1 – Существовавший ранее сахарный диабет инсулиннезависимый
• O24.3 – Существовавший ранее сахарный диабет неуточнённый
• O24.4 – Сахарный диабет, развившийся во время беременности
• О24.9 – Сахарный диабет при беременности неуточнённый

В большинстве случаев ГСД не проявляется клинической картиной, характерной для дебюта СД, или симптомы гипергликемии могут расцениваться как проявления беременности, например, частое мочеиспускание, слабость, быстрая утомляемость, снижение памяти.

Критерии установления диагноза/состояния:

• При глюкозе венозной плазмы натощак > 5,1 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.
• При глюкозе венозной плазмы натощак > 7,0 ммоль/л или через 2 часа после нагрузки > 11,1 ммоль/л диагностируется манифестный сахарный диабет.

Диагноз СД устанавливается при уровне HbA1c более или равно 6,5% Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, уровень HbA1c 6,0-6,4% (4247 ммоль/моль) сам по себе не позволяет устанавливать какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови. В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне. При стремительном развитии СД уровень HbA1c может не быть значимо повышенным, несмотря на наличие классических симптомов СД.