Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Идиопатический сколиоз"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 21.05.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России, Общероссийская общественная организация "Союз реабилитологов России", Межрегиональная общественная организация "Ассоциация хирургов-вертебрологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
69 страниц А4
Со всеми Приложениями

Идиопатический сколиоз – полигенно наследуемая сложная структуральная трёхплоскостная деформация позвоночника по типу скручивания, происхождение которой невозможно установить.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
    • Фронтальная плоскость
    • Горизонтальная плоскость
    • Особые укладки
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • Показания к использованию корригирующего корсета
    • Противопоказания к использованию корсета
    • Условия корсетотерапии
    • Возможные осложнения корсетотерапии
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
    • 3.3.1. Хирургическая антибиотикопрофилактика
    • 3.3.2. Обезболивание
    • 3.3.3. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
    • 3.3.4. Кровесберегающие технологии
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Формула и график Лонштейна
  • Приложение А3.2. Классификация Риго для проектирования и изготовления корригирующего корсета
  • Приложение А3.3. Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно-скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, обширное оперативное вмешательство и др.) у взрослых
  • Приложение А3.4. Рекомендации по послеоперационному обезболиванию у детей
    • Ненаркотический анальгетик
    • Нестероидные противовоспалительные препараты
    • Опиоидные и опиоидоподобные анальгетики
  • Приложение А3.5. Рекомендуемый режим дозирования низкомолекулярных гепаринов для профилактики ВТЭО высокой степени риска при ортопедических операциях у взрослых пациентов с высоким риском ВТЭО
  • Приложение А3.6. Факторы риска кровотечения у детей от 6 месяцев до 18 лет
  • Приложение А3.7. Факторы риска ВТЭО у детей от 6 месяцев до 18 лет
    • Рекомендация по тромбопрофилактике
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б1. Алгоритм ведения пациентов с деформациями позвоночника для уровня оказания первичной медицинской помощи
  • Приложение Б2. Алгоритм ведения пациентов для уровня оказания первичной специализированной медицинской помощи
  • Приложение Б3. Алгоритм ведения пациентов при оказании специализированной, в том числе, высокотехнологичной медицинской помощи
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Протокол международной ассоциации консервативного лечения идиопатического сколиоза – SOSORT
  • Приложение Г2. Послеоперационный опросник международной ассоциации по изучению сколиоза – SRS-22
  • Приложение Г3. Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни

Термины и определения:

• Адамса тест (Adams, англ. врач) – асимметрия паравертебральных тканей у пациента с деформацией позвоночника, выявляемая при осмотре в положении наклона вперёд.
• Апикальный (вершинный) позвонок – наиболее горизонтально расположенный, наиболее ротированный, наиболее отстоящий от средней крестцовой линии и наиболее деформированный позвонок сколиотической дуги.
• Вторичная дуга – структуральная сколиотическая деформация, меньшая, чем первичная, но обычно более мобильная.
• Инфантильный сколиоз – деформация позвоночника, развивающаяся в первые 4 года жизни.
• Кифозированный сколиоз – сколиоз с настолько выраженным ротационным компонентом, что боковой наклон ротированного позвоночника имитирует кифоз.
• Кифосколиоз – сочетание сколиотической деформации с истинным гиперкифозом. Ротационная деформация в сочетании с кажущимся кифозом не должна обозначаться этим термином.
• Компенсаторная дуга – сколиотическое искривление позвоночника, которое может быть структуральным, располагается краниальнее и/или каудальнее основной дуги и способствует поддержанию баланса туловища.
• Первичная дуга – одна из двух или трех структуральных деформаций, которая появилась первой и тем отличается от вторичной или компенсаторной дуги.
• Сколиотическая болезнь – боковое искривление позвоночника с обязательной ротацией тел позвонков (торсией), характерной особенностью которого является прогрессирование деформации, связанное с возрастом и ростом ребёнка.
• Ювенильный сколиоз – деформация позвоночника, развивающаяся в возрасте от четырёх лет до начала пубертатного.

До настоящего времени причина сколиоза остаётся темой для обсуждения. И зачастую при невозможности выявить причину возникновения деформации позвоночника ставится диагноз так называемого ИС, то есть сколиоза, вызванного неизвестной причиной. Сложность решения вопросов этиологии объясняется и тем, что в одних случаях сколиоз проявляется как самостоятельное заболевание, а в других – как симптом иного заболевания, происхождение которого хорошо известно. Отсутствие чётких представлений о начале болезни, сложность систематизации имеющихся сведений выявляются при сравнении классификаций различных авторов.

Область позвоночника, в которой наступило боковое искривление с ротацией позвонков вокруг продольной оси, называют первичной дугой искривления или первичной кривизной. Иногда её называют главной или большой кривизной. Первичная кривизна представляет собой зону заболевания позвоночника. За её границами позвоночник может быть анатомически и функционально здоровым. Изменение положения позвонков – поворот вокруг продольной оси позвоночника называют ротацией (вращением). Изменение формы и внутренней структуры позвонков называют торсией (скручиванием). Ротация и торсия развиваются одновременно и связаны между собой единством генеза (происхождения), поэтому одни авторы объединяют их под общим названием ротации, другие – торсии.

При формировании сколиоза может появиться не одна, а две (или три) первичные дуги искривления. Такие искривления позвоночника получили наименование сложных – двойных, тройных S-образных сколиозов. Сколиоз считают правосторонним, если выпуклость первичной кривизны (первичной дуги искривления) обращена вправо, левосторонним, если она обращена влево. При уравновешенном (компенсированном) сколиозе надплечья располагаются над тазом, таз над стопами. Если правильные отношения нарушены и надплечья не располагаются над тазом, а таз над стопами, сколиоз считают декомпенсированным.

Рост позвоночника – динамический процесс, который варьирует в зависимости от возраста. Ультрасонография подтверждает взрывной характер внутриматочного роста позвоночника. После родов он снижается, но остаётся очень высоким до 2 летнего возраста, затем снижается и от 2 до 10 лет имеет вид плато. В период полового созревания гормональный выброс стимулирует резкое ускорение роста. Эта фаза продолжается в течение 3 лет. Ускоренное прогрессирование сколиоза обычно отмечается именно в этот период.

Постнатальный рост позвоночника в количественном отношении наиболее точно определён A. DiMeglio. Были определены средние показатели для каждого сегмента и отдела позвоночника, относительное участие головы и таза в росте в положении сидя, рассчитано отношение роста сидя к росту стоя. У новорожденного это 60%, после завершения роста – 53%. У пациентов со сколиозом вследствие деформации туловища – это соотношение меняется. Во-первых, потеря за счёт бокового отклонения позвоночника. Потеря нарастает с увеличением угла Кобба и количества сегментов в дуге. Эта потеря может быть рассчитана с помощью простой тригонометрической формулы. Во-вторых, замедляется рост позвонков – асимметричное давление на пластинки роста (закон Гютера-Фолькмана). Всё это было хорошо документировано Winter R.B. предложил простой метод расчёта возможного укорочения позвоночника – "формулу укорочения". Она основана на том, что каждый сегмент растет на 0,7 мм в год, а рост завершается у девочек в 14 лет и у мальчиков – в 16 лет.

Общество изучения сколиоза (SRS) подтверждает диагноз "сколиоз" при значениях угла по Коббу >= 10° и различимой осевой ротации. Максимальная осевая ротация определяется у апикального позвонка. Тем не менее структурный сколиоз может быть выявлен при значении угла по Коббу и менее 10° с большим потенциалом к прогрессированию. Прогрессирование чаще наблюдается у девочек во время скачка (пика) роста в период полового созревания. При отсутствии лечения могут возникнуть серьёзные деформации туловища, негативно влияющие на объём и функциональную биомеханику грудной клетки, способность к физическим нагрузкам, общее состояние пациента и способность к труду, а также ухудшающие качество жизни.

Скрининговые исследования показывают, что сколиотические деформации позвоночника выявляются у 4-9% детей школьного возраста с активным прогрессированием патологии в 15-25% случаев и развитием у половины из них тяжёлых инвалидизирующих форм. Распространённость ИС сколиоза величиной > 10° по Cobb на территории России соответствует мировому тренду и составляет по данным разных авторов 1,3%. Современные отечественные популяционные исследования по описываемой нозологии отсутствуют.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: M41 – Сколиоз:

• M41.0 – Инфантильный идиопатический сколиоз
• M41.1 – Юношеский идиопатический сколиоз
• M41.2 – Другие идиопатические сколиозы
• M41.3 – Торакогенный сколиоз
• M41.8 – Другие формы сколиоза
• M41.9 – Сколиоз неуточнённый

При формулировке диагноза необходимо учитывать: наличие осложнений, течение (прогрессирующее, непрогрессирующее), изменения баланса туловища (компенсированный, декомпенсированный), мобильность, сторону, локализацию, анатомический тип, выраженность деформации (I-IV степень по классификации В.Д.Чаклина), стадию ростковой костной зрелости по тестам Риссера и Садофьевой, сопутствующую ортопедическую патологию (деформации грудной клетки, конечностей и так далее).