Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Инородное тело роговицы"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 14.10.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
17 страниц А4
Со всеми Приложениями

Инородное тело роговицы – это чужеродный для организма предмет, внедрившийся в ткань роговой оболочки, травматическое повреждение роговицы, которое в зависимости от глубины залегания инородного тела может быть проявлением как закрытой травмы глаза (ЗТГ) при повреждении роговой оболочки не на всю толщу и открытой травмы глаза (ОТГ), если фиброзная капсула глаза повреждена инородным телом на всю толщу. Инородное тело (ИТ) роговицы является поверхностным, если расположено в эпителии или передних слоях собственного вещества, и глубоким, если находится в более глубоких отделах роговицы.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Осложнения ИТ роговицы
    • Отдалённые последствия инородных тел роговицы
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Клинические признаки глубокого ИТ роговицы
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза/состояния
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
  • 4.1. Медико-психологическая реабилитация
  • 4.2. Хирургическая реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • При поверхностном инородном теле роговицы
  • При глубоком инородном теле роговицы
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
  • Памятка для профилактики глазного травматизма
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Открытая травма глаза – это механическая травма глаза с полнослойным повреждением фиброзной (роговичной и/или склеральной) капсулы. Закрытая травма глаза – это механическая травма глаза без полнослойного повреждения при сохранении целостности хотя бы очень тонкого слоя фиброзной (роговичной и/или склеральной) капсулы глазного яблока. Осколок – это синоним инородного тела. Проба Зейделя – это метод определения фильтрации влаги передней камеры глаза с помощью инстилляции красителя в конъюнктивальную полость при диагностике характера ранения глазного яблока. Металлоз – это симптомокомплекс, характеризующий изменения в глазу, обусловленные токсическим влиянием находящегося в глазном яблоке металлического инородного тела или продуктов его коррозии.

Основные причины попадания инородного тела (ИТ) в роговицу в мирное время – несчастные случаи (работа по металлу и камню с помощью различных движущихся механизмов без использования индивидуальных средств защиты, бытовые несчастные случаи, аварии на производстве, ДТП, спортивные, детские и т.д.). Если травма получена при взрыве (в горно-рудной промышленности, в боевых условиях), как правило повреждаются оба глаза с внедрением в фиброзную капсулу глаза (роговицу и склеру) множественных частиц камня песка, угля, пороха и др. При таких поражениях часто одновременно имеются ожоги конъюнктивы, роговицы, кожи век и лица, а также явления контузии глаза. Наиболее частой причиной попадания единичных поверхностных инородных тел в роговую оболочку является работа по металлу при помощи циркулярной пилы, угловой шлифовальной машины ("болгарки").

В 40-е годы 20 века на большом материале энуклеированных глаз с наличием ИТ было описано многообразие патогенетических реакций на внедрение ИТ, выраженные в разной форме и с различной силой. В некоторых случаях наблюдается почти ареактивное поведение ткани в ответ на внедрение инородного тела, но такие случаи редки. В основной части случаев патогенез повреждение роговицы при внедрении ИТ складывается из ряда стандартных этапов: альтерации тканей, экссудативной фазы с явлениями отека, демаркирующего нагноения с расплавлением тканей, реже, даже в ранние сроки, имеется картина пролиферативных явлений, сопровождаемая перифокальным отеком и формированием капсулы. Имеются отличия в анатомических изменениях, непосредственно следующих за травмой и заключающихся в альтерации и омертвении тканей, от вторичных воспалительных реакций, выражающихся в различных фазах воспаления и сопровождающихся процессами резорбции и образованием вокруг инородных тел инфильтратом и гнойных очагов и наконец в инкапсуляции инородного тела.

Если инородное тело в течение ближайших часов не удалено из глаза и не назначено лечение, как правило патологический процесс протекает по законам воспаления с развитием фазы экссудации и пролиферации, с развитием кератита, изъязвлением глазной поверхности, прогрессированием воспалительного процесса внутрь глазного яблока вплоть до эндофтальмита при несвоевременном лечении. Возникновение той или иной реакции на инородное тело обусловливается следующими факторами: химической активностью, величиной и формой осколка, общим состоянием организма, местной тканевой реактивностью глаза и др.

Сильную воспалительную реакцию вызывают органические инородные тела, например, частицы дерева, жало пчелы, колосок. При длительном пребывании металлического ИТ развиваются специфические изменения в тканях роговицы по типу металлоза.

Повреждения роговицы по данным, как отечественной, так и зарубежной литературы, встречаются часто и составляют около 10% всех первичных обращений пациентов с травмой глаза. По данным регистра повреждений органа зрения США (USEUR) роговица повреждается более чем в 50% случаев серьезной травмы глаза. Инородные тела роговицы встречаются как в мирное, так и в военное время. Во время Великой Отечественной войны, по данным Н.А.Вишневского, среди непроникающих ранений глазного яблока, составлявших 17,1% всех поражений глаз, инородные тела роговицы составляли 52,4%. По данным O. Heier в одной из локальных войн на Ближнем востоке 17% травм глаза были вызваны ИТ.

В мирное время при производственной травме частота попадания инородного тела в роговицу больше, чем в склеру, тогда как при военной осколочной травме имеется обратная статистика. Так, по данным А.Б.Кацнельсона и С.И.Смелянского частота попадания осколков в роговицу и корнеосклеральную зону при производственной травме составляла соответственно 64,6% и 13%. Согласно данных П.Я.Болгова при осколочных боевых травмах локализация раны в роговице и корнеосклеральной области была в 35,6% и 12% случаев соответственно. Особенностью патологии военного времени является множественность инородных тел и бинокулярность поражения, сочетанность с повреждением других областей тела и комбинированный характер поражения. Такие случаи характеризуются большей тяжестью и худшими функциональными прогнозами.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• T15.0 – инородное тело в роговице
• S05.5 – проникающая рана глазного яблока с инородным телом
• S05.8 – другие травмы глаза и орбиты

Инородные тела роговицы могут быть поверхностными, если они расположены в эпителии или передних слоях стромы роговицы, и глубокими при расположении в более глубоких слоях роговицы. Согласно классификации основоположника военно-полевой офтальмологии Б.Л.Поляка от 1953 г., ранения глаза подразделяются на непрободные и прободные. К непрободным ранениям относятся повреждения, не сопровождающиеся полнослойным нарушением целостности фиброзной капсулы глаза (роговицы и/или склеры). К прободным ранениям относятся повреждения с полнослойным нарушением целостности фиброзной капсулы глаза. Таким образом, большинство встречающихся в клинической практике инородных тел роговицы относится к непрободным роговичным ранениям глаза и лишь небольшой процент глубоких инородных тел роговицы относится к категории прободных, а именно проникающих роговичных ранений глазного яблока. Согласно этой же классификации, инородное тело может быть магнитным, немагнитным и с невыясненной магнитностью.

Согласно адаптированной международной классификации механических повреждений глаза в модификации отечественных авторов инородное тело роговицы может быть отнесено к типу B открытой травмы глаза (ОТГ) опять же при наличии полнослойной раны роговицы и к типу B закрытой травмы глаза (ЗТГ) следует относить все поверхностные инородные тела роговицы и глубокие инородные тела, если полного прободения роговицы не произошло. В настоящее время в Российской Федерации также применяется классификация травмы органа зрения (включающие и ранения роговицы с ИТ) по степени тяжести (Волков В.В., Даниличев В.Ф., Ерюхин И.А., Шиляев В.Г., Шишкин М.М.).

Травмы глазного яблока по тяжести подразделяются на лёгкие, средней тяжести, тяжёлые. Понятие тяжести определяет прогноз. Лёгкие травмы включают инородные тела в поверхностных слоях роговицы, не угрожают пострадавшему понижением функций органа зрения или стойким косметическим дефектом. Травмы средней тяжести включают инородные тела глубоких слоях роговицы, но без прободения на всю толщу, вызывают умеренное понижение функции или не резко выраженный косметический дефект. Тяжёлые травмы включают инородные тела с полным прободением роговицы, относящиеся к проникающим ранениям глазного яблока или ОТГ. Они угрожают пострадавшему значительными нарушением функций органа зрения вследствие стойких анатомических и функциональных расстройств. По количественной характеристике ИТ роговицы могут быть единичными и множественными.