Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Сквозной макулярный разрыв. Витреомакулярный тракционный синдром"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 15.08.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
26 страниц А4
Со всеми Приложениями

Сквозной макулярный разрыв/полное макулярное отверстие – приобретённое заболевание, представляющее собой дефект фовеолярной части сетчатой оболочки глаза по всей толщине от внутренней пограничной мембраны до уровня пигментного эпителия сетчатки. Витреомакулярный тракционный синдром (ВМТС) – хроническое состояние, связанное с неполной ЗОСТ и преретинальной пролиферацией, которые вызывают тракционную деформацию макулы, механическое натяжение и повреждение макулярной сетчатки.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Первичные "идиопатические" СМР
    • Вторичные СМР
    • Дифференциальная диагностика
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Лазерное лечение
  • 3.3. Хирургическое лечение
  • 3.4. Диетотерапия
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показание для плановой госпитализации в медицинскую организацию
  • Показание для неотложной госпитализации в медицинскую организацию
  • Показание к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Биомикроскопия глаза – метод прижизненного визуального исследования оптических сред и структур глаза, основанный на создании контраста между освещенными и неосвещенными участками, проводимый при помощи щелевой лампы и дополнительных диагностических линз (в частности, для биомикроскопии глазного дна).
• Витреоэктомия – эндовитреальное хирургическое вмешательство, направленное на удаление стекловидного тела и устранение витреоретинальных тракций.
• Витреомакулярная адгезия (ВМА) – физиологическое состояние, при котором есть соединение между сетчаткой и задней гиалоидной мембраной (ЗГМ) в макулярной зоне, однако тракционных изменений витреомакулярного интерфейса не наблюдается.
• Витреомакулярный интерфейс – область контакта между задней гиалоидной мембраной и внутренней пограничной мембраной сетчатки в области жёлтого пятна.
• Витреомакулярный тракционный синдром (ВМТС) – хроническое состояние, связанное с неполной задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ) и преретинальной пролиферацией, которые вызывают тракционную деформацию макулы, механическое натяжение и повреждение макулярной области сетчатки.
• Ламеллярный макулярный разрыв (ЛМР)/неполное макулярное отверстие – несквозной дефект внутренних слоев сетчатки в области фовеа, который при биомикроскопии определяется как круглое или овальное, хорошо очерченное красноватое пятно. Выделяют тракционный и дегенеративный ЛМР.
• Сквозной макулярный разрыв (СМР)/полное макулярное отверстие – приобретённое заболевание, представляющее собой дефект фовеолярной части сетчатой оболочки глаза по всей толщине от внутренней пограничной мембраны до уровня пигментного эпителия (ПЭ) сетчатки.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) – неинвазивная технология прижизненной визуализации, которая обеспечивает получение томографических срезов внутриглазных структур с высоким разрешением.
• Эпимакулярный фиброз (ЭМФ) – патологическое состояние, характеризующиеся появлением эпиретинальной пролиферативной мембраны на поверхности внутренней пограничной мембраны (ВПМ), приводящей к деформации ретинальной поверхности в макулярной зоне.

С середины XX века различными учёными высказывалось предположение, что ВМТС является непосредственной причиной формирования СМР, однако до появления ОКТ достоверность этой гипотезы было сложно доказать, поскольку отсутствовала возможность прижизненной визуализации морфологических структур витреомакулярного интерфейса. В 1952 году были опубликованы результаты исследования, демонстрирующие существование такого элемента патогенеза как патологическая адгезия ЗГМ к ВПМ в фовеальной зоне сетчатки. В дальнейшем было проведено множество исследований, подтвердивших первостепенную и наиважнейшую роль ВМТС в формировании СМР. На сегодняшний день, из-за широкого внедрения в офтальмологическую практику ОКТ, патогенез и биомеханика формирования СМР стали понятными благодаря возможности визуализации морфологических особенностей витреоретинального интерфейса и динамики их изменений. В основе патогенеза СМР лежит патологическая адгезия ЗГМ к ВПМ в фовеальной и парафовеальной зонах макулы. Далее, вследствие активной ЗОСТ происходит тракционное воздействие на поверхность сетчатки в зонах адгезии ЗГМ, следующим этапом формируются интрафовеальные микроструктурные изменения, что впоследствии трансформируется в тракционную кистозную полость сетчатки в зоне натяжения. В случае более слабых адгезивных свойств ЗГМ, может произойти ее самопроизвольное отделение с сохранением анатомической целостности сетчатки, однако, если прикрепление ЗГМ к ВПМ плотное, то высока вероятность формирования СМР. Таким образом, можно заключить, что СМР представляет собой терминальную стадию ВМТС.

Частота встречаемости макулярных разрывов (МР) составляет 3,3 на 1000 человек в возрастной группе старше 65 лет. В 19% случаев бывает двусторонним. Распространённость СМР в США составляет 7,8 человек на 100000 населения в год. Соотношение женщин к мужчинам составляет 3,3:1. Факторами риска развития СМР являются женский пол и возраст старше 65 лет. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: H35.3 – Дегенерация макулы и заднего полюса.

По этиологии СМР можно разделить на первичные (идиопатические), которые образуются в результате тракционного воздействия на фовеолярную зону со стороны стекловидного тела, и вторичные (травматические, на фоне осложненной миопии высокой степени, эпиретинальной мембраны, неоваскулярной мембраны). По величине СМР делятся на: малые (до 250 мкм), средние (250-400 мкм), большие (более 400 мкм). Размер разрыва (отверстия) может влиять на вероятность закрытия СМР после хирургического лечения и определяет функциональный прогноз.

Вопросы организации оказания медицинской помощи при МР, прежде всего, связаны со своевременностью диагностики и возможностью выполнения раннего лечения (раннее лечение МР обеспечивает достижение анатомического закрытия макулярного дефекта и улучшение послеоперационной остроты зрения пациентов). Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-офтальмологом в поликлиническом отделении медицинской организации. Проведение лечения (витреоретинальной хирургии) проводится врачом-офтальмологом в амбулаторных условиях, или в условиях дневного стационара, или в условиях круглосуточного стационара.

Пациенту важно разъяснить информацию о необходимости нормализации показателей гемодинамики и крови (уровня артериального давления, глюкозы крови и др.) перед проведением хирургического лечения МР (особенно пациентам с сопутствующими системными заболеваниями и факторами риска системных осложнений). Также необходимо настроить пациента на обязательное соблюдение всех назначений специалистов (врача-офтальмолога, врача-кардиолога, врача-терапевта, врача-эндокринолога и т.д.). Необходимо информировать пациента о неизбежном прогрессировании анатомических и функциональных изменений при МР при отсутствии лечения, приводящих к стойкому снижению остроты зрения, формированию центральной скотомы. Пациент должен понимать, что эффективность лечения МР зависит от своевременности проведения хирургического вмешательства (витреоретинальной хирургии). Пациент должен быть информирован о необходимости соблюдения в послеоперационном периоде вынужденного положения лицом вниз до 3-х суток.