Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Медицинская помощь матери при установленных или предполагаемых аномалиях и повреждениях плода, и антенатальной гибели плода"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 26.11.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
36 страниц А4
Со всеми Приложениями

Врождённый порок развития плода – совокупность отклонений от нормального строения организма, возникающая в процессе внутриутробного развития. Хромосомная аномалия плода – наследственное заболевание, обусловленное изменением числа или структуры хромосом. Интранатальная гибель плода – остановка сердечной деятельности плода при сроке беременности более 22 недель после начала родовой деятельности до момента отделения плода от организма матери посредством родов. Антенатальная гибель плода – остановка сердечной деятельности плода при беременности более 22 недель до начала родовой деятельности.

Мертворождение – момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребёнка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при отсутствии у новорожденного признаков живорождения.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии, позволяющие заподозрить внутриутробную гибель плода
  • Критерии установления диагноза/состояния
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Подготовка к родоразрешению
  • 3.2. Выбор метода родоразрешения
  • 3.3. Послеродовой период
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • Принципы взаимодействия с пациенткой и её партнёром
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Алгоритм проведения фетоцида и прерывания беременности в 22 недели + 0 дней – 27 недель + 6 дней беременности
  • Алгоритм индукции родов при антенатальной гибели плода или после проведения элиминации – остановки сердечной деятельности плода, в сроке беременности 22 недели + 0 дней – 27 недель + 6 дней у пациенток без рубца на матке
  • Алгоритм индукции родов при антенатальной гибели плода или после проведения элиминации – остановки сердечной деятельности плода, в сроке беременности 28 недель + 0 дней у пациенток без рубца на матке
  • Алгоритм индукции родов при антенатальной гибели плода или после проведения элиминации – остановки сердечной деятельности плода, в сроке беременности 22 недели + 0 дней у пациенток с рубцом на матке (низкий риск разрыва рубца на матке)
  • Алгоритм индукции родов при антенатальной гибели плода или после проведения элиминации – остановки сердечной деятельности плода, в сроке беременности 22 недели + 0 дней у пациенток с рубцом на матке (высокий риск разрыва рубца на матке)
  • Алгоритм индукции родов при отказе от операции кесарева сечения сходный алгоритму индукций у пациенток низкого риска разрыва рубца на матке
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Шкала Бишоп (Bishop score)

Каждый год в мире регистрируется свыше пяти миллионов случаев перинатальной смерти и 2,6 млн. мертворождений, в связи с чем важной целью международных усилий в сфере здравоохранения является снижение частоты случаев предотвратимой мертворождаемости и неонатальной смертности. Даже в высокоразвитых странах Европы, Северной Америки показатель мертворождения не снижается менее 1,3%. На протяжении последних 9-ти лет показатель перинатальной смертности в Российской Федерации имеет чёткую тенденцию к снижению (2014 г. – 8,81%, 2022 г. – 6,7%). Уровень мертворождения в Российской Федерации в 2022 г. составил 5,5% (2014 г. – 6,02%), максимальное значение в регионе – 9,52% на 1000 рождённых живыми и мёртвыми, минимальное – 3,44%. При этом, антенатальная гибель плода, составила 93,1% от всех случаев мертворождения (в различных регионах колеблется от 79,5 до 100%). В структуре мертворождения в российской Федерации соотношение доношенные/недоношенные новорожденные составило 1:2. Родоразрешение пациенток с антенатальной гибелью плода на 1-м уровне оказания медицинской помощи в Российской Федерации 5,3%, на 2-м уровне – 43.6%, на 3-м уровне – 51,1%. Однако, в целом ряде регионов на 1-м уровне оказания медицинской помощи при наличии антенатальной гибели плода родоразрешается от 25 до 35% пациенток.

Отдельно необходимо отметить, что частота установленных врожденных пороков развития плода и хромосомных аномалий плода, не совместимых с жизнью, в сроке гестации на момент установления диагноза более 22 недель достигает 0,1% от всех беременностей. При этом статистика по частоте использования процедуры фетоцида в данной группе беременных отсутствует.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• O35.0 – Пороки развития центральной нервной системы у плода, требующие предоставления медицинской помощи матери
• O35.1 – Хромосомные аномалии у плода (предполагаемые), требующие предоставления медицинской помощи матери
• O35.2 – Наследственные болезни у плода (предполагаемые), требующие предоставления медицинской помощи матери
• O35.3 – Поражение плода (предполагаемое) в результате вирусного заболевания матери, требующее предоставления медицинской помощи матери
• O35.4 – Поражение плода (предполагаемое) в результате воздействия алкоголя, требующее предоставления медицинской помощи матери
• O35.5 – Поражение плода (предполагаемое) в результате употребления лекарственных средств, требующее предоставления медицинской помощи матери
• O35.6 – Поражение плода (предполагаемое) в результате радиации, требующее предоставления медицинской помощи матери
• O35.7 – Поражение плода (предполагаемое) в результате других медицинских процедур, требующее предоставления медицинской помощи матери
• O35.8 – Другие аномалии и поражения плода (предполагаемые), требующие предоставления медицинской помощи матери
• O35.9 – Аномалия и поражение плода, требующие предоставления медицинской помощи матери, неуточнённые
• O36.4 – Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери
• O83.4 – Деструктивная операция при родоразрешении

Характерные клинические симптомы внутриутробной гибели плода:

• 1. Отсутствие шевелений плода.
• 2. Возможны тянущие боли внизу живота, повышение тонуса матки.
• 3. У 25% пациенток – кровянистые выделения из половых путей (от незначительных до умеренных, как правило, рецидивирующего характера).
• 4. Отставание величины высоты дна матки от предполагаемого срока беременности.
• 5. Повышение тонуса матки.

Уменьшение частоты шевелений плода наблюдается в 70% случаев антенатальной гибели плода за 1-3 суток до её возникновения. Длительное нахождение мёртвого плода в полости матки (более 7 суток) резко повышает риск коагулопатических осложнений и частоту развития гнойно-септических осложнений в родах и в послеродовом периоде.

Критерии, позволяющие заподозрить внутриутробную гибель плода: 1) отсутствие шевелений плода; 2) появление периодических кровянистых выделений из половых путей; 3) отсутствие сердцебиений плода при аускультации или проведении кардиотокографии; 4) повышенный тонус матки.

Подтвердить наличие антенатальной гибели плода до родоразрешения позволяет УЗИ плода по отсутствию визуализации сердечных сокращений плода и кровотока в его сосудах при проведении цветового допплеровского исследования.

Показания к прерыванию беременности после 22 недель беременности по медицинским показаниям устанавливаются при наличии врожденных синдромов и/или аномалий развития плода перинатальным консилиумом с привлечением врачей-специалистов медицинских организаций акушерского профиля 3-го уровня. При установлении консилиумом наличия врождённых аномалий развития плода, несовместимых с жизнью, или наличия сочетанных аномалий развития плода с неблагоприятным прогнозом для его жизни и здоровья, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объёма поражения при отсутствии методов их эффективной коррекции, беременной женщине предоставляется информация о возможности искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям, и она информируется о медицинской организации, в которой таковое может быть проведено.

Консилиум на основании совокупности полученной медицинской информации предлагает пациентке принять решение о дальнейшем пролонгировании или прерывании беременности. Результатом проведения перинатального консилиума являются окончательный диагноз и заключение. Заключение консилиума подписывается всеми членами консилиума, утверждается подписью руководителя медицинской организации и заверяется её печатью. Беременной женщине предлагается заверить заключение консилиума собственноручной подписью. Заключение консилиума составляется в трёх экземплярах (один остаётся в медицинской организации, в которой проведён перинатальный консилиум, второй и третий выдаются беременной женщине для предоставления в медицинские организации, осуществляющие антенатальное наблюдение и последующую медицинскую помощь.