Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Открытая рана голени"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 23.12.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
25 страниц А4
Со всеми Приложениями

Открытая рана голени – повреждение мягких тканей области голени, характеризующееся нарушением целостности кожных покровов, вызванное механическим воздействием, сопровождающееся болью, кровотечением и зиянием.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • Критерии установления диагноза/состояния
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Обезболивание
  • 3.4. Диетотерапия
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
  • Показания для госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Первичная медико-санитарная помощь
  • Специализированная медицинская помощь
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Алгоритм исследования пациента с открытой раной голени и требуемое лечение
  • Алгоритм исследования пациента с хронической раной голени
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г

Рана (vulnus) – повреждение тканей, характеризующееся нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки, возникающее в результате механического, физического, химического или биологического воздействия, а также нарушением кровообращения и иннервации. Ранение (vulneratio) – механическое воздействие на ткани и органы, ведущее к образованию раны. Раневая полость (cavum vulnerale) – пространство, ограниченное стенками и дном раны.

Этиология и патогенез ран определяется природой поражающего фактора либо нарушений, приводящим к их развитию. Так, для травматических ран основным фактором будет ранящий предмет (снаряд), для термических – воздействие на ткани экстремальных температур, для химических – воздействие соответствующих веществ, для трофических язв – нарушение кровоснабжения (венозного и/или артериального) и/или иннервации.

В настоящий момент данные по эпидемиологии травматических ран голени нельзя считать полными. То же относится и к распространённости трофических язв голени. Данный вопрос требует специального изучения.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• S81.7 – множественные открытые раны голени
• S81.8 – открытая рана других частей голени
• S81.9 – открытая рана голени неуточнённой локализации
• Т01.3 – открытые раны нескольких областей нижней(их) конечности(ей)
• Т93.0 – последствие открытого ранения нижней конечности

Механические раны области голени возможно классифицировать по тем же критериям, что и другие раны, за исключением отношения к полостям организма. Для этих целей разработаны различные классификации:

• по механизму возникновения: операционные, боевые, травматические;
• по этиологии: механические (травматические), термические и химические, трофические язвы кожи;
• по происхождению: операционные и случайные (наносимые вопреки воле раненого);
• по характеру ранящего орудия (оружия, предмета): колотые; резаные; рубленые; ушибленные; рваные; размозжённые; укушенные; огнестрельные;
• по наличию микрофлоры в ране: асептические (операционные, наносятся в стерильных условиях, загрязнение раны микрофлорой минимально), бактериально-загрязнённые (с наличием значимых количеств микрофлоры в ране) и инфицированные (с признаками развития инфекционного процесса);
• по виду ранящего снаряда: ножевые, пулевые, осколочные, стреловидные и иные;
• по характеру раневого канала: сквозные (имеют входное и выходное отверстия), слепые (только с входным отверстием, ранящий снаряд может оставаться в тканях), касательные (тангенциальные) (с длинным канавообразным дефектом покровов либо с узким поверхностно расположенным каналом, ткани поверх которого могут быть мало жизнеспособны);
• по количеству ран: одиночные повреждения (с одним раневым каналом) и множественные (с несколькими раневыми каналами);
• по протяженности: изолированные (расположены в пределах одного органа или анатомической области) и сочетанные (одновременное повреждение нескольких анатомических областей);
• по наличию осложнений: неосложнённые (повреждены только мягкие ткани), осложненные (с повреждением ранящим снарядом крупных кровеносных сосудов, нервных стволов, сплетений, костей, полостей, жизненно важных органов);
• по числу и характеру ран у одного пострадавшего: одиночные (область голени повреждена одним травмирующим фактором), множественные (несколько ран одной анатомической области нанесены одним фактором), сочетанные (повреждение одним фактором нескольких анатомических областей), комбинированные (повреждение от воздействия нескольких различных поражающих факторов);
• по анатомической локализации: раны верхней, средней, нижней третей голени.

Общей особенностью всех типов ран голени является наблюдаемое визуально повреждение кожного покрова, пациент предъявляет жалобы на боль и наличие данного повреждения. Отмечаются отёк в области раны, гиперемия её краев; кровотечение (капиллярное, венозное, артериальное), для некоторых типов раны – зияние краев. Различные типы ран отличаются характеризуются разными клиническими особенностями. Так, для механических ран решающее значение имеет тип, скорость, механические характеристики, направление движения ранящего снаряда:

• Колотые: имеют значительную глубину при малой площади повреждения кожного покрова. Зияние отсутствует, кровотечение скудное в сравнении с иными типами механических ран. Высок риск повреждения магистральных сосудов и нервов голени. Также высок риск развития анаэробной инфекции (при отсутствии лечения в течение нескольких дней), что может быть подтверждено наличием отделяемого с характерным запахом, в ряде случаев – пальпаторно определяемое скопление газа в тканях, повышение температуры тела и нарастанием иных признаков интоксикации.
• Резаные: характеризуются минимальным разрушением тканей по ходу раневого канала, зиянием, хорошими условиями эвакуации отделяемого из раневой полости, умеренным болевым синдромом.
• Рубленые: имеют признаки размозжения краев ран, выраженный болевой синдром, зияние краев. Кровотечение умеренное (при отсутствии повреждения магистральных сосудов). Заживление происходит вторичным натяжением.
• Ушибленные: имеют неровные, зазубренные края. Как правило, ткани имбибированы кровью, имеются цианотичные участки. Кровотечение (без повреждения магистральных сосудов) имеет небольшой объем.
• Рваные: характеризуются значительным объемом и площадью повреждений, неправильной формой краев, отслойкой кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц и иных тканей.
• Размозженные: имеют раздавленные края. Объем кровотечения сравнительно мал. Велика площадь повреждения; в просвете раны детрит и фрагменты тканей.
• Укушенные визуально характеризуются характерными следами. Во всех случаях инфицированы высоко вирулентной микрофлорой и имеют высокую частоту местных и общих осложнений.
• Огнестрельные – характеризуются наличием визуального загрязнения раневого канала (детрит, инородные тела), выраженным раневым каналом. Вокруг собственно раневого канала выделяют зону первичного некроза, зону молекулярного сотрясения, зону вторичного некроза.

Трофические язвы (в зарубежной литературе термин объединяется с понятием хронической раны – chronic wound) – особый вид ран. Клинически их вид зависит от фазы раневого процесса по классификации М.И.Кузина:

• I фаза (фаза воспаления) – наличие тёмного (чёрного) сухого струпа, который в дальнейшем при благоприятном течении процесса будет отторгнут ("чёрная" рана, black necrotic wound) либо влажной (гидратированной, экссудирующей) поверхности, окружённой воспаленными тканями ("желтая" рана, yellow necrotic wound).
• II фаза (фаза регенерации) – наблюдается при лечении раны и благоприятном течении процесса; характеризуется очищением раны от некротических тканей, благоприятным кровоснабжением стенок раны – так называемая "красная рана" (red wound).
• III фаза (фаза реорганизации рубца и эпителизации) – является заключительной фазой заживления дефекта с его эпителизацией ("белая" рана, или white wound).

Цели лечения пациентов с открытой раной голени включают гемостатическое закрытие раны с оптимальными косметическими результатами, при этом не увеличивая риск инфицирования или развития других осложнений. Определение того, какие раны подвержены высокому риску инфицирования, и выбор подходящего метода ушивания раны имеют важное значение для достижения целей лечения открытых ран.

Необходимо учитывать, что с точки зрения доказательной медицины многие тезисы-рекомендации, посвящённые лечению ран голени и ран в целом, основаны на клиническом опыте многих поколений врачей, однако по их поводу либо не проводились соответствующие исследования, либо их проведение связано с заведомым грубым нарушением этических и юридических норм. Наглядным примером является необходимость остановки кровотечения из раны, известная и не подлежащая сомнению в течение долгого исторического периода. По описанной причине низкие уровни убедительности рекомендаций и уровни достоверности доказательств и критериев качества медицинской помощи (указаны далее) не являются и не должны являться препятствием (в том числе нормативным) для принятия решения о проведении жизнеспасающих и органосохраняющих вмешательств, манипуляций и мероприятий, эффективность и необходимость которых подтверждены клинической практикой.