Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Открытая рана запястья и кисти"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 19.12.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
30 страниц А4
Со всеми Приложениями

Открытая рана (ранение) запястья и кисти – нарушение анатомической целостности кожи на всю толщину и подкожно-жировой клетчатки, расположенное на кисти и на запястье.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Классификация ран по степени инфицированности
    • Классификация ран по степени сложности
    • Классификация ран по виду повреждённой ткани
    • Классификация ран по зонам повреждения
    • Классификация открытых травм кисти по Н.П.Демичеву (1979)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Основные симптомы ранений
    • Жалобы при открытых ранах запястья и кисти
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Профилактическое применение антибиотиков при лечении ран
  • 3.2. Хирургическое лечение открытых ран запястья и кисти
  • 3.3. Обезболивание
  • 3.4. Диетотерапия
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
  • Приложение А3.1. Рекомендации по обезболиванию у взрослых пациентов с травматолого-ортопедическими вмешательствами
    • Амбулаторный этап
  • Приложение А3.2. Рекомендации по послеоперационному обезболиванию у детей
    • Ненаркотический анальгетик
    • Нестероидные противовоспалительные препараты
    • Опиоидные и опиоидоподобные анальгетики
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г. Краткий опросник неспособности верхней конечности QuickDASH

В рамках настоящей клинической рекомендации рассматриваются только одиночные либо множественные механические раны без функционально значимого повреждения мышц, сухожилий, нервов и других глубжележащих анатомических структур (простые раны), локализованные на запястье или кисти одной верхней конечности.

Этиология открытых ран запястья и кисти обычно рассматривается в литературе в структуре более общей группы повреждений кисти. Наиболее частыми причинами являются контакты с механизмами на производстве, а также контакты с режущими и колющими предметами на производстве и в быту; в детской популяции преобладают контакт с дверью в быту и несчастные случаи во время спорта и игр. Патогенез открытых ран запястья и кисти соответствует течению раневого процесса любой локализации. Традиционно в отечественной литературе описываются три его фазы: I фаза – фаза воспаления (приблизительно 1-5-й день); II фаза – фаза регенерации (приблизительно 6-14-й день); III фаза – фаза рубцевания и эпителизации (приблизительно от 15 суток до 6 месяцев).

Эпидемиология открытых ран запястья и кисти известна по публикациям крупных центров хирургии кисти в городах мира. Так, по данным одного из ведущих центров хирургии кисти в Турции, среди 8,8 тыс. пациентов всех возрастов, пролеченных с 1992 по 2005 г.г., открытые раны запястья и кисти имелись у каждого пятого. Чаще травмируются лица мужского пола. Лица молодого возраста травмируются чаще пожилых, однако дети травмируются реже взрослых. Систематических обзоров по эпидемиологии рассматриваемого вида травм не обнаружено членами рабочей группы, в связи с чем затруднительно дальнейшее обобщение многочисленных эпидемиологических показателей применительно к популяции данной клинической рекомендации.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• S61.0 Открытая рана пальца(ев) кисти без повреждения ногтевой пластинки
• S61.1 Открытая рана пальца(ев) кисти с повреждением ногтевой пластинки
• S61.7 Множественные открытые раны запястья и кисти
• S61.8 Открытая рана других частей запястья и кисти
• S61.9 Открытая рана неуточненной части запястья и кисти
• T01.2 Открытые раны нескольких областей верхней(их) конечности(ей)
• T92.0 Последствия открытого ранения верхней конечности

Не подлежат кодированию кодами и не рассматриваются в настоящей клинической рекомендации нетравматические поражения запястья и кисти (L89.-, L98.- и др.), последствия открытого ранения верхней конечности (T92.0, T79.-) – в том числе посттравматическая раневая инфекция (T79.3), – ятрогенные раны запястья и кисти и их осложнения (T80-T88), а также следующие травмы запястья и кисти:

• инородное тело мягких тканей (M79.5, L92.3, M60.2);
• укус или ужаливание ядовитым животным (T63.-);
• отморожения (T33-T35) и ожоги (T20-T32, L55-L59);
• перелом костей запястья и кисти (S62.-);
• травма суставов, нервов, кровеносных сосудов, сухожилий и мышц запястья и кисти (S63.-, S64.-, S65.-, S66.-);
• размозжения и полные и неполные отрывы запястья и кисти (S67.-, S68.-);
• травмы запястий и кистей обеих верхних конечностей (T00-T07) и другие и неуточненные травмы запястья и кисти (S67.-, S68.-, T10, T11.-, T14).

В зависимости от механизма ранения и характера повреждения тканей раны традиционно делят на низко- и высокоэнергетические. Низкоэнергетические ранения включают следующие виды ран:

• Резаная рана – vulnus incisum (нож, бритва, стекло и т.д.).
• Колотая рана – vulnus punctum (нож с узким лезвием, штык, шило, игла и т.д.).
• Ушибленная рана – vulnus contusum (тупой предмет). Характеризуется широкой зоной повреждения предлежащих тканей с пропитыванием их кровью и некрозом.
• Размозженная рана – vulnus conquassatum (тупой предмет). Механизм образования размозженной раны аналогичен таковому при ушибленной, но степень повреждения тканей максимальная.
• Рваная рана – vulnus laceratum (тупой предмет, направленный под острым углом к поверхности тела, повреждение кожных покровов изнутри концами сломанных костей и т.д.).
• Рубленая рана – vulnus caesum (сабля, топор). Механизм образования и характер повреждения тканей при рубленых ранах сочетают в себе особенности резаной и ушибленной ран.
• Укушенная рана – vulnus morsum (животные, человек). Особенностью укушенной раны является максимальная степень ее инфицирования вирулентной микрофлорой ротовой полости. Укусы ряда животных могут сопровождаться поступлением в рану токсинов и ядов. Возможно заражение пострадавшего вирусом бешенства.

Высокоэнергетические повреждения возникают при взрывах, огнестрельных ранениях, при работе с дерево- и металлообрабатывающими станками и при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП):

• Огнестрельная рана – vulnus sclopetarium (пуля, осколок, вторичный снаряд). Отличительными особенностями огнестрельных ран являются следующие: наличие трёх зон повреждения, а именно а) раневого канала и некроза в нем, б) зоны травматического паранекроза и в) зоны молекулярного сотрясения; сложный анатомический характер раневого канала; высокая степень бактериального загрязнения.
• Смешанная рана – vulnus mixtum – объединяет в себе характерные особенности нескольких ран. Таким образом, можно выделить колото-резанные раны, рвано-ушибленные и др.

Классификация ран по степени инфицированности:

• асептические (операционные) раны – являются следствием хирургического вмешательства, проведенного в операционной с соблюдением всех норм асептики;
• бактериально-загрязненные – все раны, полученные вне операционной, в которых нет признаков инфекционного процесса (как правило, до 3 суток с момента получения травмы; степень микробной контаминации не превышает 105 на 1 г ткани); первичное загрязнение наступает в момент получения травмы, вторичное – в процессе лечения;
• инфицированные – раны с обозначившимися клиническими и лабораторными признаками воспаления (отек, гиперемия тканей, локальная гипертермия и др.), но без выраженного некротического и экссудативного компонента;
• гнойные – раны с выраженным инфекционно-воспалительным процессом, сопровождающимся развитием очагов некроза, появлением гнойного экссудата, интоксикационного синдрома; первичные гнойные раны образуются при вскрытии гнойников, вторичные – образуются в процессе заживления ран, например размозженных.

Цели лечения пациентов с открытой раной запястья и кисти включают гемостатическое закрытие раны с оптимальными косметическими результатами, при этом не увеличивая риск инфицирования или развития других осложнений. Определение того, какие раны подвержены высокому риску инфицирования, и выбор подходящего метода ушивания раны имеют важное значение для достижения целей лечения открытых ран запястья и кисти.