Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Перелом дна глазницы"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 21.01.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: ООО "Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
22 страницы А4
Со всеми Приложениями

Перелом дна глазницы – нарушение целости костей, формирующих дно глазницы. Глазница – костная полость, содержащая орган зрения, состоящий из глазного яблока и его вспомогательного аппарата. Она имеет форму усечённой четырёхгранной пирамиды с основанием, направленным кпереди и кнаружи.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства
  • 3.4. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • Профилактика
  • Диспансерное наблюдение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания к выписке пациента из стационара
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Диплопия – удвоенное изображение одного объекта.
• Гипофтальм – более низкое, в сравнении с нормой, положение глазного яблока в глазнице.
• Энофтальм – более глубокое, в сравнении с нормой, положение глазного яблока в глазнице.
• Экзофтальм – более выступающее, в сравнении с нормой, положение глазного яблока в глазнице.
• Гемосинус – скопление крови в придаточных пазухах носа.
• Изолированная травма челюстно-лицевой области – травма, при которой имеется одно повреждение в пределах челюстно-лицевой области.
• Множественная травма челюстно-лицевой области – травма, при которой имеется несколько повреждений в пределах челюстно-лицевой области.
• Множественная травма головы – повреждение нескольких отделов головы (ЧЛО, ЛОР, органа зрения либо головной мозга) в результате воздействия одного или более ранящих снарядов. Предлагаю убрать, т.к. повреждение нескольких отделов головы – это уже сочетанная травма. Можно заменить "Комбинированная травма челюстно-лицевой области – одновременное поражение челюстно-лицевой области несколькими повреждающими факторами".
• Сочетанная травма челюстно-лицевой области – одновременное повреждение челюстно-лицевой области с другими анатомическими областями тела (голова, шея, живот, таз, позвоночник, конечности).

Нижняя стенка глазницы образована глазничной поверхностью тела верхней челюсти, скуловой костью, глазничным отростком перпендикулярной пластинки нёбной кости. Площадь нижней глазничной стенки составляет около 6 см², толщина около 0,5 мм.

Наиболее тонким участком дна глазницы является пересекающая его примерно пополам подглазничная борозда, переходящая кпереди в подглазничный канал. Несколько прочнее является задняя часть внутренней половины нижней стенки. Самым толстым и, соответственно, прочным местом является соединение медиальной и нижней стенок глазницы, поддерживаемое медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи. Данное место является контрфорсом, что важно учитывать при восстановлении целостности костей глазницы и фиксации удерживающих конструкций. Нижняя стенка имеет характерный S-образный профиль, что необходимо учитывать при моделировке имплантатов. Глазничный отросток перпендикулярной пластинки нёбной кости является самым прочным участком по сравнению с окружающей его глазничной поверхностью верхней челюсти, поэтому при переломах практически всегда остается неповрежденным и может использоваться в качестве ориентира вершины глазницы. Помимо этого, он имеет большое значение при замещении тотальных изъянов нижней стенки глазницы, когда вся сформированная верхней челюстью часть дна глазницы разрушена и единственным опорным пунктом, где может быть размещён задний край имплантата, является глазничный отросток перпендикулярной пластинки нёбной кости. В таких ситуациях так же остаются интактными и наружные края нижней стенки, переходящие на внутреннюю и наружную стенки глазницы, и, являющиеся, по сути, ориентирами и контрфорсами.

При переломах костей назоорбитальноэтмоидального, скулоглазничного комплексов и верхней челюсти по типам ЛеФор II и III, повреждения дна глазницы отмечаются в 100% случаев. В отдельную группу выделяют так называемые "взрывные" (blow-out, blow-in) или изолированные переломы, когда в результате удара в область глазницы повреждается только нижняя стенка, реже медиальная, а остальные анатомические образования остаются интактными.

Существует две теории механизма возникновения изолированного "взрывного" перелома нижней стенки глазницы. Согласно "гидравлической" теории, травмирующий фактор, размер которого по площади превышает размеры входа в орбиту, деформирует и смещает внутрь глазницы глазное яблоко, тем самым сжимая ее содержимое и резко повышая внутриорбитальное давление. При этом происходит перераспределение энергии на стенки глазницы, и перелом её тонкой нижней стенки. Суть "механической" теории сводится к тому, что основным механизмом возникновения "взрывного" перелома дна глазницы являются волнообразные деформации, передающиеся с нижнеглазничного края.

Экспериментальные исследования показали, что переломы, обусловленные волнообразной деформацией, чаще всего ограничиваются передней половиной дна глазницы, не распространяются на медиальную стенку и не сопровождаются ущемлением мягких тканей. Гидравлический механизм чаще вызывает гораздо более протяжённые переломы, захватывающие не только всю нижнюю, но и медиальную стенку глазницы, а также пролапс и интерпозицию мягких тканей.

В большинстве случаев пусковым механизмом в возникновении изолированных переломов нижней стенки глазницы является прямая передача силы удара от орбитального края на кости дна или медиальной стенки глазницы. Переломы, как правило, затрагивают область инфраорбитальной борозды, доходят до нижнеглазничной щели и сопровождаются ущемлением мягких тканей, при этом тяжелых повреждений глазного яблока не встречается. При "гидравлическом" механизме травмы образуются объемные дефекты дна и медиальной стенки глазницы, которые сопровождаются тяжелым повреждением глазного яблока.

При переломах костей назоорбитальноэтмоидального, скулоглазничного комплекса и верхней челюсти по среднему и верхнему типам повреждения дна глазницы наблюдаются в 100% случаев. По частоте возникновения повреждения скулоглазничного комплекса составляют от 14,5% до 24%, а верхней челюсти по среднему и верхнему типам от 3,3% до 9,2% среди переломов костей лицевого отдела черепа. Приблизительно треть переломов (34,8%) является по своему характеру крупнооскольчатыми и створчатыми. Остальные 65,2% переломов являются мелкооскольчатыми.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: S02.3 Перелом дна глазницы.

Основными клиническими проявлениями перелома дна глазницы являются: боль, отёк мягких тканей параорбитальной области, подкожная эмфизема, изменение положения глазного яблока (эно-, гипофтальм), ограничение подвижности и боли при движении глазным яблоком, бинокулярная диплопия, онемение в зоне иннервации подглазничного нерва, затруднение носового дыхания на стороне перелома, носовое кровотечение (характерно из носового хода со стороны травмы).

У детей раннего возраста (до 7 лет) переломы встречаются редко в силу эластичности костной ткани, малых размеров гайморовой пазухи. В педиатрической группе чаще встречается общая симптоматика в виде рвоты, тошноты из-за ущемления нижней прямой мышцы в зоне перелома. Рефлекс обусловлен связями тройничного и блуждающего нервов парасимпатической нервной системы. Часто это имитирует черепно-мозговую травму и симптомы сотрясения головного мозга.

Особенностью детских переломов являются "white-eyed" ("белоглазые") переломы, когда нет внешних признаков травмы в виде отёков и гематом. У детей чаще возникают боли при движении глаза, диплопия и ограничение подвижности, реже встречаются обширные дефекты дна. Особенностями детских переломов считаются "trapdoor" переломы (переломы типа "капкана"), когда дефект кости небольшой и нижняя прямая мышца плотно фиксируется между створками перелома, может возникать ее ишемия с последующим некрозом мышечных волокон. В таких случаях рекомендуется необходимость раннего вмешательства в течении 3-7 дней, что улучшает послеоперационный результат.

Критерии установления заболевания или состояния: окончательный диагноз перелома нижней стенки глазницы выставляется на основе данных рентгенологических методов исследования, приоритетно – данных компьютерной томографии.