Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Послеродовые инфекционные осложнения"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 19.07.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ), Корпоративная некоммерческая организация "Ассоциация анестезиологов – реаниматологов", Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
53 страницы А4
Со всеми Приложениями

Послеродовые инфекционные осложнения – заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией (от момента родов до конца 6-й недели после родов). В данных клинических рекомендациях рассматриваются следующие основные послеродовые инфекционные осложнения: инфекции области хирургического вмешательства, послеродовой эндометрит, акушерский перитонит, послеродовой сепсис и септический шок.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза ИОХВ
  • Критерии установления диагноза послеродового эндометрита
  • Критерии установления диагноза акушерского перитонита
  • Критерии послеродового сепсиса
  • Критерии септического шока
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Лечение ИОХВ
  • 3.2. Лечение послеродового эндометрита
  • 3.3. Лечение акушерского перитонита
  • 3.4. Лечение сепсиса, септического шока
    • 3.4.1. Антибактериальная терапия
    • 3.4.2. Инфузионная терапия
    • 3.4.3. Вазопрессорная терапия
    • 3.4.4. Трансфузионная терапия
    • 3.4.5. Респираторная терапия
    • 3.4.6. Профилактика осложнений
    • 3.4.7. Иные методы
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Критерии оценки качества медицинской помощи. Инфекция области хирургического вмешательства
  • Критерии оценки качества медицинской помощи. Послеродовой эндометрит
  • Критерии оценки качества медицинской помощи. Акушерский перитонит
  • Критерии оценки качества медицинской помощи. Послеродовой сепсис. Септический шок
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Характеристика некоторых кристаллоидных растворов (B05BB: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) для инфузионной терапии
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Алгоритм диагностики сепсиса и септического шока
  • Начальная терапия сепсиса/септического шока
  • Алгоритм определения тактики санации очага (гистерэктомия)
• Приложение В. Информация для пациента
  • Что такое послеродовые инфекционные осложнения?
  • Каковы причины послеродовых инфекционных осложнений?
  • Каковы симптомы послеродовых инфекционных осложнений?
  • Как проводится лечение послеродовых инфекционных осложнений?
  • Как происходит реабилитация после инфекционных осложнений послеродового периода?
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Быстрая шкала последовательной оценки органной недостаточности qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment)
  • Приложение Г2. Критерии синдрома системного воспалительного ответа (SIRS)
  • Приложение Г3. Модифицированная акушерская ранняя система предупреждения (Modified Early Obstetric Warning System – MEOWS)
  • Приложение Г4. Шкала последовательной оценки органной недостаточности SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Термины и определения:

• Абдоминальный сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит системная воспалительная реакция организма на внутрибрюшную инфекцию, приводящая к остро возникшей органной дисфункции.
• Абсцесс малого таза – абсцесс, локализующийся в прямокишечно-маточном пространстве и возникающий как осложнение острых воспалительных заболеваний, травм или операций на органах малого таза или брюшной полости.
• Инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) – осложнение раневого процесса, которое возникает в результате роста микроорганизмов и приводит к местным и/или системным проявлениям.
• Материнский сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит системная воспалительная реакция организма на инфекцию, приводящая к остро возникшей органной дисфункции во время беременности, родов, постабортного или послеродового периода.
• Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) – остро возникающее диффузное воспалительное поражение паренхимы лёгких, развивающееся как неспецифическая реакция на различные повреждающие факторы и приводящее к формированию острой дыхательной недостаточности вследствие нарушения структуры лёгочной ткани и уменьшения массы аэрированной лёгочной ткани.
• Перитонит – широкий комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной полости, в брюшине, подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости и их просветах), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем (системная воспалительная реакция, сепсис, органные и системные дисфункции, шок).
• Полиорганная недостаточность – тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма, совокупность недостаточности нескольких функциональных систем, развивающаяся как терминальная стадия большинства острых заболеваний и травм.
• Послеродовой эндометрит – это инфекционное воспаление эндометрия, возникающее в послеродовом периоде. Чаще всего в воспалительный процесс вовлекается также и миометрий.
• Сепсис – это жизнеугрожающая органная дисфункция, возникающая вследствие нарушения регуляции ответа организма на инфекцию.
• Септический шок – это разновидность сепсиса, при которой системная воспалительная реакция организма сопровождается не только органной дисфункцией, но и стойкой гипоперфузией тканей, не купируемой волемической нагрузкой и требующей вазопрессорной поддержки.
• Хориоамнионит – инфекционное воспаление плодных оболочек и амниотической жидкости, вызванное полимикробными ассоциациями.

Инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) в большинстве случаев развивается через 4-7 дней после оперативного вмешательства. ИОХВ является полиэтиологичным инфекционным осложнением. Staphylococcus aureus является наиболее распространенным микроорганизмом, достигая частоты 15-20%. Большое значение в этиологии имеют микроорганизмы вида Enterococcus и Escherichia coli.

Несмотря на успешную борьбу с инфекцией в клинической медицине, сепсис и септический шок всё ещё являются одними из ведущих причин смерти, что связано со многими медицинскими, социальными и экономическими факторами. Согласно данным ВОЗ (2014 г.), показатель материнской смертности в результате гнойно-септических осложнений в странах с низким и средним уровнем дохода составляет 10,7% и превышает более чем в два раза данный показатель в странах с высоким уровнем дохода (4,7%). По данным Глобального исследования материнского и неонатального сепсиса (GLOSS, 2020 г.), которое проходило в 52 странах, частота материнской инфекции составила 70,4 (95% ДИ 67,7-73,1) женщин на 1000 живорожденных детей, а частота неблагоприятных исходов (тяжёлые акушерские осложнения "near miss" и материнская смерть) – 10,9 (95% ДИ 9,8-12,0) на 1000 живорожденных детей. Самые высокие значения наблюдались в странах с низким и средним уровнем дохода, а самые низкие – в странах с высоким уровнем дохода.

В Российской Федерации септические осложнения занимают пятое место в структуре материнской смертности. По данным Министерства здравоохранения РФ, доля септических осложнений имела тенденцию к росту в 2018 г. и составила 7,5% в структуре материнской смертности. По данным статистического сборника Минздрава России (основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельности службы охраны детства и родовспоможения в РФ), заболеваемость женщин распространённой послеродовой инфекцией и сепсисом составила в 2005 г. 1,31, в 2010 – 0,51, в 2015 – 0,19, в 2017 – 0,17, в 2018 – 0,18 на 1000 родов.

ИОХВ осложняет послеродовой период у 2-7% пациентов. Послеродовой эндометрит является наиболее распространенной послеродовой инфекцией. Частота послеродового эндометрита после самопроизвольных родов составляет 1-3%, после оперативных родов путём операции кесарева сечения возрастает до 27%. Среди женщин, которым была назначена антибиотикопрофилактика, частота послеродового эндометрита составляет примерно 7,0% в случае выполнения кесарева сечения после начала родовой деятельности и 1,5% – в случае плановой операции. При отсутствии антибиотикопрофилактики частота послеродового эндометрита составляет примерно 18 и 4% соответственно. Частота перитонита после кесарева сечения варьирует в различных стационарах от 0,1 до 1,5%.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• O85 Послеродовой сепсис.
• O86.0 Инфекция хирургической акушерской раны.
• O86.1 Другие инфекции половых путей после родов.
• O86.4 Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов.
• O86.8 Другие уточнённые послеродовые инфекции.
• O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия.
• O90.0 Расхождение швов после кесарева сечения.
• O90.1 Расхождение швов промежности.

Классическими признаками ИОХВ являются гиперемия, повышение местной температуры, отёк тканей, болевой синдром, снижение репарации раны, появление гнойного отделяемого, присоединение неприятного запаха. Скрытыми признаками ИОХВ могут быть избыточный рост грануляционной ткани, наличие патологических легко кровоточащих грануляций, увеличение раневой поверхности, возрастание болевого синдрома. При распространении местной инфекции могут наблюдаться нарастание области гиперемии, расхождение краев раны, лимфаденит. Системные признаки неспецифичны и проявляются общей слабостью и потерей аппетита.

Сепсис и септический шок являются состояниями, требующими проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии пациентов, а также консультирования и дальнейшего мониторинга состояния пациента в акушерском дистанционном консультативном центре.

Послеродовые инфекционные осложнения как правило являются инфекциями связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП). ИСМП в послеродовом периоде могут быть обусловлены как экзогенным, так и эндогенным инфицированием.

Причиной развития инфекции являются различные микроорганизмы. При развитии инфекции возникает активация клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, а также ряд других биологических механизмов, которые приводят к ограничению очага инфекции и предотвращению её распространения. Эти процессы называются воспалением. Если ваша иммунная система слаба или инфекция особенно серьезна, возможно ее стремительное распространение на другие ткани и органы. Генерализация инфекции приводит к неблагоприятному воздействию воспаления на весь организм в целом. Воспаление служит причиной повреждения тканей, снижения кровотока, опасного падения артериального давления и снижения поступления кислорода к органам и тканям.

Лечение инфекции области хирургического вмешательства проводится комплексно и включает как хирургическую обработку области послеоперационной раны, так и антибактериальную терапию. Лечение послеродового эндометрита в первую очередь включает антибактериальную терапию, а также применение дополнительных методов терапии под контролем клинических и лабораторных показателей. В случае подозрения на акушерский перитонит и сепсис в первую очередь необходима безотлагательная госпитализация в стационар. Большинству пациентов необходимо оказание медицинской помощи в отделении интенсивной терапии. Из-за повреждения жизненно важных органов исходы сепсиса могут быть крайне неблагоприятными. Однако при раннем выявлении и лечении в большинстве случаев происходит полное выздоровление. Лечение сепсиса проводится под контролем клинических и лабораторных показателей и включает антибактериальную, инфузионную (внутривенное введение растворов), кислородную терапию, санацию источника сепсиса и др. методы комплексной терапии.

После выписки домой пациенты могут испытывать выраженную усталость, снижение аппетита, потерю мышечной массы со снижением мышечного тонуса, общую слабость, хрупкость ногтей и зубов, сухость и шелушение кожи, истончение и выпадение волос, подавленное настроение. Для того, чтобы помочь восстановлению организма, необходим длительный отдых, правильный уход под наблюдением врача-акушера-гинеколога, врача-терапевта, врача-физиотерапевта и других специалистов. Некоторые люди после сепсиса сталкиваются с депрессией, тревожным расстройством, отсутствием желания общения с окружающими. Преодолению данных проблем может помочь поддержка членов семьи и друзей, а также консультации специалистов.