Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Повреждения хряща коленного сустава"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 21.05.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России, Общероссийская общественная организация "Союз реабилитологов России"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
32 страницы А4
Со всеми Приложениями

Повреждения хряща коленного сустава – это нарушения целостности его хрящевого покрова, возникающие в результате травм или заболеваний, ограниченные преимущественно одним отделом сустава, распространяющиеся на глубину суставного хряща или достигающие субхондральной кости при отсутствии распространённого дегенеративно-дистрофического поражения сустава.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Внутрисуставные инъекции
  • 3.3. Хирургическое лечение
  • 3.4. Иное лечение
    • 3.4.1. Хирургическая антибиотикопрофилактика
    • 3.4.2. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
    • 3.4.3. Обезболивание, послеоперационное обезболивание
  • 3.6. Диетотерапия
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Первичная медико-санитарная помощь
  • Специализированная медицинская помощь
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно-скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, обширное оперативное вмешательство и др.) для взрослых
  • Приложение А3.2. Рекомендации по обезболиванию при мышечно-скелетной травме без оперативного вмешательства (закрытые переломы, поверхностные ранения и др.) у взрослых
  • Приложение А3.3. Рекомендуемые дозы, кратность и способ введения антикоагулянтов из группы антитромботических препаратов для тромбопрофилактики при высокой степени риска развития ВТЭО при консервативном лечении и в предоперационном периоде для взрослых
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни (Caprini J.)

Причиной повреждений хряща являются острая травма или хроническая микротравматизация коленного сустава. Зачастую патология хряща является вторичной и развивается при наличии разрывов менисков и связок коленного сустава. Как острое, так и хроническое повреждение ведет к прогрессирующему разрушению этой важнейшей структуры коленного сустава и в конечном итоге способствует развитию деформирующего артроза.

Мозаичная костно-хрящевая артропластика – замещение участка пораженной суставной поверхности, локализующейся в области концентрации нагрузок, костно-хрящевым аутотрансплантатом цилиндрической формы. ОТП-терапия (обогащенной тромбоцитами плазмой терапия) – инъекционная процедура, предполагающая введение обогащенной тромбоцитами плазмы пациента в место на его теле, требующее скорейшего заживления, то есть направленная на ускорение регенерации и стимуляции роста собственных клеток организма. Хондромаляция – это локальные структурные изменения хряща, возникающие в результате травм или дистрофических заболеваний (ограничены преимущественно одним отделом сустава).

Повреждения хряща являются частой причиной болей и нарушения функции коленного сустава и выявляются как изолированно, так и в сочетании с другой патологией у 14-26% пациентов.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• S83.3 разрыв суставного хряща коленного сустава свежий;
• M23.4 свободное тело в коленном суставе;
• M94.2 хондромаляция;
• M94.8 другие уточнённые поражения хрящей.

Анамнестические данные: для повреждения хряща пателло-феморального сочленения характерна глубокая тупая боль, которая усиливается при физической активности или длительном сидении с согнутыми коленями. Жалобы часто расплывчаты, и с трудом можно определить, относятся они к переднему отделу коленного сустава или к бедренно-надколенниковому сочленению. При подвывихе надколенника развивается чувство нестабильности в передней части сустава. Иногда в анамнезе имеется вывих надколенника, но чаще – симптомы, указывающие на нарушение разгибания. Симптомы усиливаются при движениях, увеличивающих площадь контакта надколенника с бедренной костью: беге, подъёме по лестнице и глубоких приседаниях. Периодически возможен выпот в суставе, часто во время интенсивной нагрузки. Нередки щелчки и крепитация. Как правило, физическая активность усугубляет симптомы, а после отдыха они становятся менее выраженными. При локализации очагов повреждения на мыщелках бедренной и б/берцовой костей характерна боль по ходу внутреннего или наружного отделов суставной щели

Основной жалобой у всех пациентов с локальными повреждениями хряща являются боли в коленном суставе. У большинства пациентов они ноющие, усиливающиеся после физической нагрузки и при перемене погоды. У трети пациентов боли носят иной характер: острые схваткообразные, возникающие и усиливающиеся при ходьбе, особенно вверх и вниз по ступенькам лестницы. Локализация болевого синдрома определяется внутрисуставным местом повреждения хряща: при трансхондральном переломе (ТХП) надколенника отмечаются фронтальные боли, при повреждении хряща внутреннего отдела бедренно-большеберцового сустава они распространяются по передневнутренней поверхности сустава, а при повреждении хряща наружного отдела бедренно-большеберцового сустава – по передненаружной поверхности сустава. У четверти пациентов боли носят разлитой характер без четкой локализации.

Характерной жалобой пациентов с ТХП в суставе является крепитация, называемая ими "хрустом" в суставе. Периодическая припухлость сустава свойственна менее чем половине пациентов. Амплитуда движений у большинства пациентов с повреждениями хряща полная, у трети пациентов отмечаются периодические "мягкие" легкоустранимые блокады. При сборе анамнеза врачу следует обратить внимание на системные и внесуставные проявления, а также на признаки поражения суставов. Многие симптомы, включая лихорадку, озноб, недомогание, снижение массы тела, феномен Рейно, изменения кожного покрова и слизистых оболочек (например, кожные высыпания, покраснение или боль в глазах, фотосенсибилизация), нарушения желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, могут быть обусловлены различными заболеваниями суставов.

По мере прогрессирования заболевания у человека появляются явления синовита. Пациента начинает беспокоить поверхностная боль, появляющаяся исключительно во время физических нагрузок. Пациент ощущает болевые приступы даже в состоянии покоя. В дальнейшем хондромаляция приводит к развитию таких симптомов как щелчки при нагрузках, воспалительный процесс в области надколенника и внутреннего мыщелка, синовит, местное повышение температуры, гиперемия кожных покровов. Основной признак поражения коленного сустава – боль, которая локализуется по ходу суставной щели. Болевой синдром может быть острым или хроническим и чаще всего нарастает постепенно. Симптомы заболевания проявляются наиболее выраженно во время нагрузок на суставы, например при длительной ходьбе, подъёме по лестнице, приседаниях. Резкий приступ боли и ощущение жёсткости в колене могут появиться после того, как пациент длительное время сидит. Поражение наружного мыщелка сопровождается болями по передненаружной поверхности, а надколенника – фронтальными болями.

На стадии формирования очага некроза и его диссекции боли практически постоянные, "ноющие", усиливающиеся при нагрузке. Характер болевого синдрома изменяется при отделившемся костно-хрящевом фрагменте: при ущемлении внутрисуставного тела появляются острые боли, локализацию которых определяет расположение ущемленного фрагмента в суставе, а постоянные боли по передневнутренней поверхности наблюдаются после значительной физической нагрузки. Около трети пациентов указывают на боли неопределенного характера без четкой локализации. Более половины пациентов отмечают "хруст" в суставе и периодическую его отёчность.

Существует множество вариантов лечения повреждения хряща коленного сустава, но нет "золотого стандарта" реабилитационного протокола, как при консервативном лечении, так и после оперативного лечения. Показано, что послеоперационная реабилитация является важнейшей составляющей процесса восстановления хряща, обеспечивая оптимальную механическую нагрузку, необходимую для локальной адаптации и ремоделирования хрящевой ткани и возвращения пациента к оптимальному уровню двигательной активности.

Современные концепции реабилитации после восстановления хряща основаны на сочетании фундаментальных научных данных, доступных в настоящее время хирургических методов, эмпирической информации и ограниченного числа клинических исследований. В связи со сложным характером восстановления хряща, различными характеристиками дефектов и сопутствующими заболеваниями для каждого пациента после восстановления суставного хряща следует разрабатывать индивидуальный реабилитационный подход. Поскольку хирурги используют разные методы при лечении поражений суставного хряща в коленном суставе, протоколы реабилитации должны составляться совместно с хирургом и учитывать особенности хирургического вмешательства.