|
Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Предменструальный синдром"
(Clinical Guidelines)
Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 16.10.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
28 страниц А4
Со всеми Приложениями
Предменструальный синдром (ПМС) – рекуррентное (>= 2-3 последовательных МЦ) расстройство, развивающееся в лютеиновую фазу МЦ и прекращающееся/ослабевающее после начала менструации. Данное расстройство характеризуется соматическими, психоэмоциональными, когнитивными и поведенческими (аффективными) симптомами, которые негативно отражаются на качестве жизни и социальной активности женщины.
Содержание (разделы, оглавление) документа:
- Разработчик
- Список сокращений
- Термины и определения
- 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
- 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
- 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
- 2.1. Жалобы и анамнез
- 2.2. Физикальное обследование
- 2.3. Лабораторные диагностические исследования
- 2.4. Инструментальные диагностические исследованиям
- 2.5. Иные диагностические исследования
- 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
- 3.1. Медикаментозное лечение
- 3.2. Немедикаментозное лечение
- 3.3. Хирургическое лечение
- 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
- 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
- 6. Организация оказания медицинской помощи
- 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
- Критерии оценки качества медицинской помощи
- Список литературы
- Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
- Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
- Порядок обновления клинических рекомендаций
- Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
- Таблица схемы лечения комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (по ATX – Гестагены и эстрогены фиксированные комбинации)
- Таблица схемы лечения агонистами ГнРГ (Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона)
- Таблица схемы лечения прогестагенами (ATX – Гестагены)
- Таблица схемы лечения "Add back" терапией
- Таблица. Негормональные средства лечения ПМР
- Таблица схемы лечения СИОЗС (по ATX – N06AB Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина)
- Таблица схемы лечения НПВС (по ATX – Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты)
- Таблица схемы лечения Спиронолактон (по ATX – Антагонисты альдостерона)
- Таблица схемы лечения прутняк обыкновенный (по АТХ – G02CX03 Прутняка обыкновенного плоды)
- Таблица схемы лечения препараты кальция
- Приложение Б. Алгоритмы действий врача
- Рисунок 1. Алгоритм ведения пациенток с ПМС и ПМДР
- Приложение В. Информация для пациента
- Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
- Приложение Г1
- Классификация результатов исследования в соответствии с системой BI-RADS и рекомендуемая тактика ведения
ПМР – предменструальное расстройство – представляет собой нейроэндокринное расстройство, включающее предменструальный синдром (ПМС) и предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР).
ПМДР – это вид депрессивного расстройства, который характеризуется циклическими, зачастую тяжёлыми и приводящими к нетрудоспособности изменениями аффекта, такими как эмоциональная лабильность, раздражительность, дисфория и тревожность. Клинические симптомы ПМДР развиваются в лютеиновую фазу цикла и прекращаются/ослабевают после начала менструации.
На сегодняшний день этиология и патофизиология ПМС остаётся не до конца ясной. При ПМС отсутствует какая-либо органическая патология как причина развития заболевания. Основная теория развития ПМС – неадекватная реакция центральной нервной системы (ЦНС) на физиологические колебания уровня половых гормонов вследствие дисфункции нейромедиаторных систем, серотонина и гамма-аминомасляной кислоты. Установлено, что симптомы ПМС отсутствуют до наступления менархе, во время беременности и в постменопаузе. Не доказана взаимосвязь ПМС с определённым уровнем гормонов, поскольку исследования показали, что уровни эстрогенов и прогестерона значимо не различались у женщин с ПМС и без него.
Теория нарушения обмена нейромедиаторов в ЦНС предполагает, что снижение уровня эстрогенов в поздней лютеиновой фазе МЦ может вызвать или усугубить нарушение регуляции обмена серотонина. В ряде исследований выявлены более низкие уровни серотонина в тромбоцитах крови у пациенток с ПМС. Эта теория подтверждается ролью серотонина в патофизиологии других психоэмоциональных расстройств (в том числе депрессии и повышенной тревожности), и доказанной эффективностью антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (по АТХ – Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) в лечении ПМС.
Считается, что ПМС может быть связан с воздействием прогестерона и его метаболита аллопрегнанолона на ГАМК-ергическую систему. Аллопрегнанолон – это нейроактивный стероид, который обладает антидепрессивным, анксиолитическим эффектами, а также способностью усиливать седативное воздействие ГАМК на ЦНС. Женщины с ПМС могут иметь повышенную чувствительность к физиологическим изменениям уровня аллопрегнанолона в лютеиновой фазе МЦ, а также испытывать "эффект отмены", что приводит к появлению различных психоэмоциональных симптомов. Введение препаратов аллопрегнанолона связано с уменьшением симптомов ПМДР. Препараты СИОЗС (по АТХ – N06AB Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) моделируют уровни аллопрегнанолона, что объясняет их быстрый терапевтический эффект.
До 90% женщин репродуктивного возраста когда-либо отмечали хотя бы один симптом ПМС. Из них 20-30% испытывают симптомы, соответствующие критериям ПМС, и от 2 до 8% женщин имеют тяжелые симптомы, соответствующие диагностическим критериям ПМДР. В исследованиях было показано, что многие женщины с ПМС не получают эффективной медицинской помощи из-за того, что не обращаются к врачу, либо обращаются, но лечение не приводит к достоверному облегчению симптомов.
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: N94.3 – Синдром предменструального напряжения.
При ПМС циклические симптомы негативно влияют на качество жизни женщины, однако существенно не ограничивают её повседневную активность (физическую, социальную). Наиболее тяжелые проявления ПМС в 1994 году выделены Американской психиатрической ассоциацией в отдельную нозологическую единицу – "предменструальное дисфорическое расстройство" (ПМДР). При ПМДР симптомы значительно влияют на качество жизни и ограничивают повседневную активность. ПМС на основании этиопатогенеза и клинических проявлений делится на основную и вариантные формы.
Основная форма ПМС представлена типичными поведенческими и психоэмоциональными и/или физическими симптомами, возникающими в лютеиновую фазу МЦ и разрешающимися/существенно ослабевающими с наступлением или в первые дни менструации. При этом количество и спектр симптомов не имеют значения для постановки диагноза. Наличие симптомов во время менструации не исключает диагноз ПМС, однако для диагностики обязательным является бессимптомный период между менструацией и серединой МЦ/примерным временем овуляции. Вариантные формы ПМС включают в себя: предменструальное обострение основного заболевания; ПМС в результате активности яичников, не связанной с овуляцией; ПМС при отсутствии менструаций; прогестаген-индуцированный ПМС.
В случае предменструального обострения основного заболевания (такого, например, как депрессия, эпилепсия, мигрень и пр.) симптомы могут наблюдаться во время всего МЦ, однако они становятся более интенсивными в лютеиновую фазу. ПМС в результате активности яичников, не связанной с овуляцией, наблюдается у женщин без овуляции. Механизм возникновения этого типа вариантной формы ПМС недостаточно изучен. ПМС в отсутствие менструаций наблюдается у женщин после гистерэктомии с сохранением яичников, абляции эндометрия, а также при использовании левоноргестрел-высвобождающая внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС – Левоноргестрел (внутриматочная терапевтическая система)). Прогестаген-индуцированный ПМС является ятрогенной формой ПМС, при которой овуляция у женщины отсутствует или угнетена, но введение экзогенного прогестагена провоцирует появление ПМС-подобных симптомов.
Проявления ПМС разнообразны и могут встречаться в различных сочетаниях. Характер и интенсивность симптомов индивидуальны для каждой женщины и вариабельны от цикла к циклу. Интенсивность симптомов зависит от физического и психоэмоционального состояния женщины в конкретный период времени. Симптомы ПМС условно делят на:
- 1) психологические и поведенческие симптомы (колебания настроения, депрессивное настроение, плаксивость, усталость, слабость, раздражительность, тревога, снижение когнитивных функций, агрессия, гнев, нарушение сна, повышение аппетита);
- 2) физические симптомы (болезненность молочных желез, вздутие живота, тошнота, прибавка массы тела, отеки, сыпь на коже, головные боли, боли в спине, тахикардия, жажда, озноб, одышка, нарушение координации движения, не связанное с мышечной слабостью и др.). Выделают 6 симптомов, наиболее патогномоничных для ПМС: беспокойство/напряжённость, колебание настроения, болевые ощущения внизу живота, отсутствие аппетита, судороги и уменьшение интереса к повседневным занятиям;
- 3) атипичные симптомы (гипертермия, циклические тяжёлые аллергические реакции, язвенный гингивит и стоматит, циклическая "бронхиальная астма", неукротимая рвота и др.)
Целями лечения ПМС являются: снижение интенсивности физических и психоэмоциональных симптомов, улучшение качества жизни пациенток. Врач и пациентка должны обсудить различные подходы к терапии, исходя из ее целей, преимуществ и рисков возможных вариантов лечения, а также личных предпочтений пациентки. Женщинам с тяжёлой формой ПМС (ПМДР) для лечения должна быть привлечена многопрофильная команда, состоящая из врача-акушера-гинеколога, врача-терапевта, врача-психиатра. Следует информировать пациентку о том, что лечение ПМС может продолжаться длительно, поскольку отмена терапии может приводить к возобновлению симптомов.
Проявления ПМС различны: физические симптомы включают болезненность молочных желёз, вздутие живота, тошноту, прибавку массы тела, отёки, сыпь на коже, головные боли, боли в спине, тахикардию, жажду, озноб, одышку и ряд других; психоэмоциональные и поведенческие симптомы включают колебания настроения, депрессивное настроение, плаксивость, усталость, слабость, раздражительность, тревогу, гнев, нарушение сна, повышение аппетита и прочие; существуют также атипические симптомы ПМС (повышение температуры тела, приступы кашля, одышки, неукротимая рвота, тяжелые аллергические реакции и ряд других). Симптомы ПМС могут снижать качество жизни, но серьёзным образом не ограничивают повседневную активность женщины. Однако в отдельных случаях тяжесть симптомов не позволяет женщине заниматься привычными делами (в семье, на работе), тогда речь может идти о крайней степени тяжести ПМС – предменструальном дисфорическом расстройстве (ПМДР). При наличии симптомов ПМС женщине необходимо обратиться к врачу акушеру-гинекологу для прохождения необходимого обследования и получения рекомендаций относительно терапии.
Существуют различные подходы к лечению ПМС в зависимости от его формы и степени тяжести проявлений. Препараты, которые может предложить врач, делятся на гормональные и негормональные. К гормональным препаратам относят Гестагены и эстрогены фиксированные комбинации, гестагены и ряд других. К негормональным – антидепрессанты группы СИОЗС (по АТХ – N06AB Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), средства растительного происхождения и ряд других.
Важным в стратегии поддержания общего здоровья и уменьшения тяжести проявления ПМС является поддержание нормальной массы тела, отказ от вредных привычек, правильное питание и регулярные физические нагрузки. |
