Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Раны мягких тканей челюстно-лицевой области"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 13.01.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: ООО "Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
35 страниц А4
Со всеми Приложениями

Травмой (от греч. "Trauma" рана) называют воздействие на организм человека факторов внешней среды, нарушающее анатомическую целость и физиологические функции органов и тканей и сопровождающееся местной и общей реакцией организма.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Классификация повреждения мягких тканей ЧЛО
    • Классификация по внешнему виду ран ЧЛО
    • I. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковой зон лица
    • II. Комбинированные поражения
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Клиническая картина состояний/заболеваний при острой травме СОПР
    • Клиническая картина состояний/заболеваний при хронической травме СОПР
    • Клиническая картина состояний/заболеваний при огнестрельном ранении ЧЛО
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
    • Повреждение внутренних органов
    • Черепно-мозговая травма
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Лечение ран
  • 3.2. Обезболивание и седация
  • 3.3. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства
  • 3.4. Профилактика столбняка
  • Иное лечение. Физиотерапия
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Механическое повреждение
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные Материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
  • Оказание первой помощи при повреждениях ЧЛО у детей
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Особенностью травмы ЧЛО у детей является то, что они сопровождаются не только значительными повреждениями ее в остром периоде, но и последствиями, связанными с задержкой развития и роста мягких тканей и костных структур лица, вызывая посттравматические деформации.

Термины и определения:

• Рана – нарушение целости кожного покрова или слизистых оболочек.
• Ушиб – повреждение мягких тканей вследствие кратковременного действия травмирующего агента, не сопровождающееся образованием ран.
• Растяжение – повреждение мягких тканей, вызванное силой, действующей в виде тяги и не нарушающей анатомической непрерывности эластических образований (связок, сухожилий, мышц).
• Разрыв – нарушение анатомической целости тканей, вызванное силой, превышающей их эластические возможности.
• Ранение – частый вид травмы, то есть результат взаимодействия человеческого организма с ранящими агентами.
• Огнестрельная травма – возникает при воздействии на человека различных видов оружия: ранящих снарядов стрелкового оружия и боеприпасов взрывного действия.
• Повреждение – это результат воздействия ранящих агентов, поражающих факторов либо окружающих предметов на конкретные ткани, органы или системы человеческого организма.
• Боевая травма – повреждение тела, которые возникают под действием любых средств (механических, термических, биологических, химических) ионизирующей радиации, комбинированных воздействий, применяющихся в качестве оружия.
• Гигиена полости рта – комплекс мероприятий, направленный на снижение количества зубных отложений.
• Имбибиция – пропитывание и своеобразное окрашивание тканей и органов растворенными в них веществами.
• Черепно-лицевая травма – это одномоментное повреждение мягких тканей челюстно-лицевой области и/или костей мозгового черепа, головного мозга, костей лицевого черепа, органа зрения и ЛОР органов, которая характеризуется появлением неврологических расстройств, нарушением со стороны зрительных функций, формированием эстетического дефекта и высоким риском осложнений.
• Огнестрельная рана – повреждение тканей и органов с нарушением целостности их покровов (кожа, слизистая оболочка), вызванное огнестрельным агентом (пуля, осколок), характеризующееся зоной первичного и вторичного некроза, а также первичным микробным загрязнением.

Травматизация ЧЛО у взрослого населения является одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем, значимость которой увеличивается из года в год. Это определяется постоянным ростом уровня челюстно-лицевого травматизма и увеличением тяжести челюстно-лицевых травм и сочетанных повреждений. При этом в структуре причин смертности взрослого населения травмы занимают 3-е место, а у лиц трудоспособного возраста – 1-е место. За последние годы значительно увеличилось число сочетанных повреждений, тяжёлых политравм, возникающих в результате автодорожных катастроф, криминальных воздействий и стихийных действий. Особенно тяжёлые последствия влекут ДТП, по причине урбанизации мира.

Наиболее часто повреждения лица сочетаются с черепно-мозговой травмой. Несмотря на значительный прогресс, лечение больных с переломами костей лицевого скелета и профилактика осложнений является труднейшей и далеко не решённой проблемой. Серьёзность проблемы обусловлена значительной долей больных пожилого и старческого возраста, больных с хроническими и сопутствующими заболеваниями, пациентов с низким социальным статусом. Также одним из вариантов ранений ЧЛО у взрослого населения является огнестрельная травма. Частота огнестрельных повреждений лица и челюстей в мирное время составила порядка 0,5%. Первое место в структуре огнестрельных ранений занимает криминальная травма, на втором месте – попытка суицида, на третьем – неосторожное и неумелое обращение с огнестрельным оружием. Сроки поступления таких раненых от 6 часов после ранения до 5-7 суток, если больные поступают из отдалённых мест.

Все родители рано или поздно сталкиваются с травматизмом детей. Первую травму ЧЛО ребёнок может получить во время родов в результате механического повреждения, такая травма будет называться родовой. Причиной могут послужить стремительные или затяжные роды, большой размер головки плода по отношению к тазу и применяемое искусственное родовспоможение. Характерные травмы новорожденного включают травму (ушиб, гематома) мягких тканей лица, переломы костей мозгового и лицевого отделов черепа, травмы лицевого нерва.

Характер повреждений ЧЛО во многом зависит от возраста ребенка. Ребенок в отличие от взрослого имеет меньшую массу тела и рост, эластичную кожу, большой объём подкожной жировой клетчатки, что смягчает травмирующее воздействие на структуры лица при падении. У детей наиболее часто встречаются повреждения мягких тканей лица и полости рта, значительно реже – повреждения зубов и ещё реже – переломы костей лицевого отдела черепа. На первом месте по распространённости стоят бытовые травмы. Это может быть связано с тем, что в доме не созданы условия для безопасности ребёнка, нет должного контроля со стороны взрослых, а дети не имеют достаточных навыков при общении с окружающим миров, не могут здраво оценить травмоопасную ситуацию. На втором месте стоит дорожно-транспортный травматизм. В дошкольном возрасте дети получают травму при падении во время игр, что чаще наблюдается в весенне-летний период. У детей до 5 лет преобладает травма мягких тканей лица и полости рта в виде ссадин, ушибов и ран. По мере роста ребёнка школьные, спортивные, автомобильные, причины несчастных случаев во время неорганизованных игр становятся более распространёнными, вызывая ЧЛТ в сочетании с нейротравмой.

После 6-7 лет отмечается увеличение количества детей с травмой зубов и челюстей. Для детей старшего возраста, особенно для подростков характерно травмирование при падении с высоты, подвижных игр, в результате автомобильных травм, падения с велосипедов, других индивидуальных средств передвижения, а также травма, полученная в результате ударов по лицу во время ссор со сверстниками. У них чаще начинают встречаются повреждения зубов и костей лица, а также обширные ушиблено-рваные раны мягких тканей лица. Кроме повышенной активности детей и подростков в этот возрастной период, есть и ряд анатомических и функциональных возрастных изменений в организме подростка пубертатного периода. Например, с возрастом у детей на лице уменьшается количество ПЖК, снижается эластичность и способность амортизировать механическое воздействие КЛОЧ, например нижней челюсти, за счёт увеличения минерализации костной ткани, уменьшения амортизирующего, смягчающего сопротивления надкостницы на травмирующую силу и ряд других факторов. После 14 лет характер повреждений ЧЛО у детей мало чем отличается от взрослых. Для старшего детского возраста, особенно подростков, характерны вывихи ВНЧС.

В последние два десятилетия, по данным городского детского стационара ЧЛХ, выросли почти в пять раз травмы, нанесённые животными. В подавляющем большинстве это укусы собак с повреждениями мягких тканей лица, реже с повреждениями зубов, альвеолярного отростка и даже с переломами челюстей. Значительно реже подобные раны наносят другие животные: кошки, грызуны, лошади, как и происходят укусы, нанесённые другим человеком или самоповреждения ("прикусы") ребёнка.

За последние 5 лет уровень травматизма взрослого населения вырос на 5,7%, инвалидизации – на 31,3%, смертности – на 40,6%. Количество пострадавших с травмой лицевой области в общем числе стационарных стоматологических больных, в соответствии с материалами отдельных создателей разен и составляет от 21 до 40%. Чаще дефекты челюстно-лицевой области встречаются у лиц трудоспособного возраста от 18 до 50 лет – 91%. Отмечается сезонность травматизма, в летне-осенние месяцы количество больных с травмами лица растёт. Объясняется это повышением частоты автотранспортных, а также уличных травм, а также травм, связанных с сельскохозяйственными работами. Исследования продемонстрировали, что первое место среди травм челюстно-лицевой области занимают: домашняя (83%), автотранспортная (12%), производственная (4,5%), спортивная (0,5%).

Стоит отметить увеличение численности пулевых ранений челюстно-лицевой области в последние годы. Число переломов нижней челюсти колеблется от 77 по 95%, верхней челюсти от 3 по 20%, обеих челюстей от 2 по 8%. Травмы челюстно-лицевой области соответственно локализации распределились последующим образом: дефекты мягких тканей лица 19%, переломы скуловых костей 15%, переломы костей носа 4,5%, переломы верхней челюстей 3,5%, переломы нижней челюсти 58%. Установлена определённая закономерность между сроками обращений потерпевших в специальные учреждения, локализацией, видом травмы, а также характером дефекта. При исследовании регистрационных листов обнаружено, что в первый день после травмы в травматологический пункт обращается около 92% больных с дефектами мягких тканей лица, огнестрельными дефектами – 89%, переломами костей носа – 68%, многочисленными травмами костей лица – 69% двойными переломами нижней челюсти – 58%. В наиболее поздние сроки до 10 дня после травмы поступают больные с переломами скуловых костей – 32%, единичными переломами нижней челюсти – 18%, многочисленной травмой костей лица – 31%.

Эпидемиология боевой травмы в различных странах мира вариабельна, и зависит от множества внешних факторов. Так, например, до февраля 2022 года в России статистика огнестрельной раны ЧЛО была не высока, составляла в среднем 0,5% от всего числа госпитализированных в челюстно-лицевые стационары. После начала СВО в России этот показатель существенно вырос. Пациенты с травмой ЧЛО составляют до 25-30% от числа всех больных, находящихся на лечении в челюстно-лицевых стационарах. Частота травматизма ЧЛО у детей: 10 случаев на 1000 детского населения. Однако в детских клиниках челюстно-лицевой хирургии пострадавших с травмой ЧЛО меньше, они составляют от 4,1% до 10-11% от общего количества больных, находящихся на лечении. Большинство детей с повреждениями ЧЛО лечится амбулаторно или не обращаются за медицинской помощью. Частота укушенных ран у населения среди всех травматических повреждений составляет до 1%. Из них лицо, волосистая часть головы и шея повреждаются в 15-32% наблюдений. Ежегодно в Российской Федерации регистрируются от 160 тыс. до 200 тыс. укусов собак человека. Наиболее частыми жертвами являются дети от 5 до 14 лет.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• S00.1 Ушиб века и окологлазничной области
• S00.2 Другие поверхностные травмы века и окологлазничной области
• S00.5 Поверхностная травма губы и полости рта
• S01.1 Открытая рана века и окологлазничной области
• S01.4 Открытая рана щеки и височно-нижнечелюстной области
• S01.5 Открытая рана губы и полости рта
• S01.7 Множественные открытые раны головы
• S01.8 Открытая рана других областей головы
• S03.4 Растяжение и повреждение сустава (связок) челюсти
• S08.1 Травматическая ампутация уха