Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Сепсис (у взрослых)"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 21.05.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов", Корпоративная некоммерческая организация "Ассоциация анестезиологов - реаниматологов", Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Межрегиональная общественная организация "Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов", Межрегиональная общественная организация врачей и медицинских сестер "Сепсис Форум", Общероссийская общественная организация "Российское общество скорой медицинской помощи", Национальная ассоциация специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии, Российская Ассоциация специалистов по лечению хирургических инфекций
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
113 страниц А4
Со всеми Приложениями

Сепсис - патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую), приводящая к остро возникающей органной дисфункции. Септическии шок - наиболее тяжёлый вариант течения сепсиса, характеризующийся выраженными циркуляторными, клеточными и метаболическими нарушениями, которые обусловливают повышение риска летального исхода.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
    • A40 – Стрептококковый сепсис
    • A41 – Другой сепсис
    • B37.7 – Кандидозная септицемия
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования, микробиологическая диагностика
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Контроль инфекционного очага
  • 3.2. Антимикробная терапия
  • 3.3. Инфузионно-трансфузионная терапия
  • 3.4. Вазопрессорная поддержка и инотропная терапия
  • 3.5. Респираторная поддержка
    • Целевые показатели оксигенации
    • Высокопоточная назальная оксигенотерапия (ВПНО)
    • Неинвазивная вентиляция лёгких (НВЛ)
    • Протективная вентиляция лёгких при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС)
    • Малый дыхательный объём при дыхательной недостаточности без ОРДС
    • Манёвры рекрутирования альвеол
    • Вентиляция в положении на животе
    • Миорелаксанты
    • Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)
  • 3.6. Экстракорпоральные методы гемокоррекции
    • Терапия, направленная на уменьшение системного воспалительного ответа и интоксикации
    • Заместительная почечная терапия
  • 3.7. Адъювантная терапия
    • Глюкокортикоиды
    • Иммуноглобулины
  • 3.8. Профилактика венозной тромбоэмболии
  • 3.9. Терапия диссеминированного внутрисосудистого свёртывания при септическом шоке
  • 3.10. Профилактика стрессовых язв
  • 3.11. Искусственное питание
  • 3.12. Контроль гликемии
  • 3.13. Седация и аналгезия
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А.3.1. Заболевания, требующие контроля источника инфекции и визуализации
  • Приложение А.3.2. Базовый перечень парентеральных форм антибактериальных и противогрибковых препаратов системного действия "Круглосуточной доступности" для крупного многопрофильного стационара
  • Приложение А.3.3. Факторы риска резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам
  • Приложение А.3.4. Схемы антимикробной терапии инфекций, вызванных MRSA (коды болезней по МКБ-10 A40-A41)
  • Приложение А.3.5. Схемы антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными грам (-) возбудителями (коды болезней по МКБ-10 A40-A41): инфекции, вызванные полирезистентными штаммами Enterobacterales
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б.1. Скрининг при подозрении на сепсис вне ОРИТ
  • Приложение Б.2. Скрининг при подозрении на сепсис в ОРИТ
  • Приложение Б.3. Алгоритм интенсивной терапии при сепсисе
  • Приложение Б.4. Алгоритм назначения антибактериальной терапии
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г.1. Шкала оценки тяжести органной дисфункции SOFA
  • Приложение Г.2. Упрощенная шкала оценки риска развития органной дисфункции qSOFA
  • Приложение Г.3. Шкала комы Глазго

Локальная инфекция - наличие инфекционного очага с или без клинических проявлении синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Бактериемия - выделение микроорганизмов из крови. Является одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Обнаружение микроорганизмов в кровотоке у лиц без клинико-лабораторных подтверждений синдрома системного воспаления в большинстве случаев должно расцениваться как транзиторная бактериемия, не связанная с септическим процессом.

Состоявшаяся 26.05.2017 г. 70-я Генеральная ассамблея Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) впервые рассмотрела доклад о совершенствовании профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса. Было обращено внимание, что сепсис имеет особое и критичное по времени клиническое течение, которое при своевременной диагностике на ранней стадии в значительной мере поддается лечению благодаря надлежащей терапии. Определение сепсиса как инфекции, сопровождающейся, как минимум, двумя признаками синдрома СВР (концепция "Сепсис-2"), устарело. Многочисленные исследования показали низкую специфичность такого подхода в связи с тем, что СВР нередко носит компенсаторную направленность.

Ключевым моментом, указывающим на развитие при наличии очага инфекции сепсиса, как нового качественного состояния, служит нарушение регуляции ответа макроорганизма на инфект, проявляющееся морфологическим и/или функциональным повреждением собственных тканей или органов. В последнем консенсусном определении ("Сепсис-3") отмечено, что принципиальным отличием сепсиса от локальной неосложненной инфекции является развитие острой органной дисфункции вследствие дисрегуляции ответа макроорганизма. Септический шок рассматривается не в качестве звена в цепи прогрессирующего системного воспаления, а в качестве клинического варианта течения сепсиса с глубокими циркуляторными и метаболическими нарушениями, критериями которых служит необходимость использования адренергических и дофаминергических средств (с преимущественно вазопрессорным действием, например - норэпинефрин)) для поддержания среднего АД >= 65 мм рт. ст., уровень лактата в артериальной крови > 2 ммоль/л несмотря на адекватную внутривенную инфузию растворов.

В большинстве крупных многопрофильных медицинских центров мира растет частота грамотрицательного сепсиса. Из результатов исследования EPIC-II следует, что в ОРИТ у пациентов с инфекцией грамотрицательные бактерии высеваются в 62%, а грамположительные - в 47% случаев. При этом распространённость грампозитивной инфекции ранее превышала 50% в Северной Америке, Восточной Европе, Океании и Африке. Итоги исследования EPIC-III свидетельствуют, что растет частота сепсиса, особенно в ОРИТ, вызываемого энтеробактериями - продуцентами беталактамаз расширенного спектра действия, а также микроорганизмами, продуцирующими карбапенемазы и устойчивыми к карбапенемам. Если в EPIC-II принимали участие ОРИТ из 17 западных стран, то география EPIC-III значительно расширилась и в нём участвовало уже 75 стран.

События и научные исследования последних 10 лет убедительно доказали, что вирусы могут запускать синдром системного воспаления с тяжёлой органной дисфункцией, включая развитие шока и ОРДС. Высокая способность к изменению генома данных микроорганизмов привела к появлению вирусов, обладающих значительно большей способностью, чем классические респираторные вирусы, генерировать нескоординированный воспалительный ответ макроорганизма. В качестве таковых наиболее громко о себе заявили коронавирусы, вирус птичьего гриппа Н5N1 и вирус H1N1/Калифорния, но в особенности SARS-COV-2, возбудитель которого подвержен мутациям, в результате чего с пандемией, им вызванной, было так сложно справиться.

Главной движущей силой в формировании клинических проявлений болезни при этом является эндогенный ответ организма, направленный на ограничение возникшей микробной инвазии. Потеря управляемости эндогенного ответа сопровождается развитием органных повреждений и служит одной из главных причин смерти. Развитию неуправляемого воспалительного ответа способствует генетическая предрасположенность, пожилой возраст, тяжёлая хроническая патология и особенности фенотипа возбудителя. Патогенез сепсиса довольно детально описан в различных монографиях и руководствах, в том числе отечественных. В целом он сводится к следующим принципиальным позициям.

Результаты первой унификации критериев диагноза (критерии Сепсис-1) позволили составить представление о распространённости сепсиса в отдельных регионах мира. Например, в США ежегодно диагноз тяжёлого сепсиса ставился более 700000 раз, т.е. около 2000 случаев ежедневно. Септический шок развивался в 58% случаев тяжёлого сепсиса. При этом частота сепсиса была выше в зимнее время года - 48,6/100 тыс. населения, превышая на 16,5% его распространённость в осенне-летний период. Характерно, что и летальность в зимние месяцы на 13% превышала среднегодовой показатель. Данные по частоте сепсиса в России фактически отсутствуют. В ходе единственного, выполненного ещё в 2011 г. многоцентрового исследования РИОРИТа (Распространённость Инфекций в Отделениях Реанимации и Интенсивной Терапии) было установлено, что доля пациентов с инфекцией в ОРИТ составляла 34,1% от всех госпитализированных; септический шок среди них развивался в 20,2% случаев. Летальность среди лиц с различными формами инфекции в ОРИТ составляла 30,4%.

Распространённость сепсиса с органной дисфункцией в различных регионах мира, согласно критериям "Сепсис-1", варьировала от 38 до 240 пациентов на 100 тысяч населения. Широкий разброс в цифрах распространенности сепсиса связан как с критериями диагностики, так и с особенностями населения и системы организации медицинской помощи. Известно, что в крупных госпитальных центрах количество пациентов с сепсисом выше в силу большей распространённости нозокомиального сепсиса из-за высокой оперативной активности и сложности выполняемых хирургических вмешательств. Существенное различие частоты госпитализаций с сепсисом в отделения общего профиля и в ОРИТ связано с неодинаковой доступностью реанимационных коек в разных странах. Сепсис часто развивается в результате инфицирования в медицинских учреждениях. Около половины (49%) пациентов с сепсисом в ОРИТ приобретают инфекцию в больнице. Летальность среди пациентов с сепсисом оценивается на уровне 27% в общих отделениях больниц и 42% в ОРИТ. В целом, летальность при сепсисе с МОД составляет 20 - 40%, а при септическом шоке - 40 - 80%.

Более поздние исследования отмечают рост числа госпитализированных пациентов и увеличение заболеваемости в общей популяции населения - 288 случаев/сепсиса в расчете на 100 тысяч жителей, причем 148 случаев приходится на сепсис с органной дисфункцией. Экстраполяция этих данных на все население мира показывает, что развитие сепсиса ежегодно, вероятно, наблюдается у 31,5 млн. человек. Если исходить из того, что летальность при сепсисе с МОД даже в странах с высоким уровнем вложений средств в здравоохранение составляет 26%, то примерно 5,3 млн. человек могут погибать ежегодно от этого осложнения. Однако известно, что 87% населения планеты живет в странах с низким или средним уровнем вложения средств в систему охраны здоровья, при этом именно в них регистрируется 60 - 80% летальных исходов. Наибольшая летальность и продолжительность пребывания в ОРИТ характерны для нозокомиального сепсиса.

В 2021 г. T.Imaeda et al. опубликовали результаты оценки распространенности сепсиса в Японии в период с 2010 по 2017 гг. с использованием критериев "Сепсис-3". Ими проанализировано 50490128 случаев госпитализации, выявлено, что сепсис развился у 2043073 человек (4%). За 8 лет ежегодный прирост частоты сепсиса составлял 0,3%, частота его развития среди госпитализированных в 2017 г. достигла 4,9%. Годовая летальность от сепсиса на 1000 больных стационара росла на 1,8 случаев в год и в 2017 г. составила 7,8/1000. Лечение больных при развитии сепсиса резко увеличивает расходы учреждений. Например, в Китае, по данным T.Yan et al., величина расходов в ОРИТ при лечении сепсиса с использованием принятых в мире протоколов увеличилась на 7214,41 долл. (на одного больного), а совокупные затраты на лечение сепсиса в США составили 20,3 миллиарда долл., или 5,2% от общей совокупной стоимости всех госпитализаций, заняв первое место среди самых дорогостоящих госпитализаций.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, в зависимости от клинической ситуации и согласно существующим критериям сепсиса, возможно использование следующих кодов:

• A40 - Стрептококковый сепсис
  • A40.0 - Сепсис, вызванный стрептококком группы A
  • A40.1 - Сепсис, вызванный стрептококком группы B
  • A40.2 - Сепсис, вызванный стрептококком группы D
  • A40.3 - Сепсис, вызванный Streptococcus pneumoniae
  • A40.8 - Другие стрептококковые сепсисы
  • A40.9 - Стрептококковый сепсис неуточнённый
• A41 - Другой сепсис
  • A41.0 - Сепсис, вызванный Staphylococcus aureus
  • A41.1 - Сепсис, вызванный другим уточнённым стафилококком
  • A41.2 - Сепсис, вызванный неуточнённым стафилококком
  • A41.3 - Сепсис, вызванный Haemophilus influenzae
  • А41.4 - Сепсис, вызванный анаэробами
  • A41.5 - Сепсис, вызванный другими грамотрицательными микроорганизмами
  • A41.8 - Другой уточнённый сепсис
  • A41.9 - Сепсис неуточнённый
• B37.7 - Кандидозная септицемия

При необходимости указания на септический шок используют дополнительный код (R57.2), а на синдром системного воспалительного ответа инфекционного происхождения с органной недостаточностью - R65.1. Эту категорию не применяют в первичном кодировании. Она предназначены для использования в множественном кодировании, чтобы определить данный синдром, возникший по любой причине. Первым должен быть присвоен код из другой главы, чтобы указать причину или основное заболевание.

Системная воспалительная реакция (СВР) - закономерное проявление ответа организма на инфекцию, однако ее наличие еще не говорит о сепсисе. С развитием процесса системного воспаления ассоциируется температурная реакция (как правило, лихорадка, гораздо реже - гипотермия), выход нейтрофилов в циркуляцию из депо и усиление лейкопоэза, увеличение ЧСС и частоты дыханий, гиперпродукция белков острой фазы и целого пула продуктов метаболизма. Это позволило очертить синдром системной воспалительной реакции как начальный симптомокомплекс, свидетельствующий о вероятности появления инфекционного очага и опасности развития сепсиса.

Медиаторный хаос, сочетающийся с развитием неуправляемого воспалительного ответа, связанный с генетической предрасположенностью, возрастом, тяжелой острой или хронической патологией, лекарственной терапией, а также особенностями возбудителя, вовлекает в клеточный ответ более широкий пул медиаторов, формируя многообразный фенотип сепсиса с разнообразными клинико-лабораторными проявлениями патологического процесса и с нарушением функции систем и органов. Степень выраженности органной дисфункции чрезвычайно разнообразна и является нестабильной величиной. Именно наличие той или иной органной дисфункции и ее выраженность помимо нозологии, осложнившейся сепсисом, определяют конкретный клинико-лабораторный "портрет" пациента. В последующем клиническая картина дополняется характером проводимого лечения (операция), ответом/неответом на терапию, присоединением того или иного варианта нозокомиальной инфекции.

Согласно последним международным дефинициям сепсиса 2016 г., развитие септического шока проявляется выраженными циркуляторными, клеточными, метаболическими нарушениями в виде артериальной гипотонии и повышения уровня лактата в артериальной крови более 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузию растворов, влияющих на водно-электролитный баланс. Септический шок относится к дистрибутивному типу шока и характеризуется острым развитием неадекватной тканевой перфузии с формированием тканевой гипоксии в результате снижения системного кислородного транспорта и повреждения механизмов утилизации кислорода на уровне клетки.

Наиболее существенно улучшают выживаемость при сепсисе три подхода: ранняя адекватная антимикробная терапия; восстановление адекватной клеточной перфузии и своевременный контроль источника инфекции. Особенность оказания помощи больным с хирургическим сепсисом заключается в необходимости инвазивного контроля очага инфекции, что повышает уровень сложности оказания помощи. Своевременная санация очага в сочетании с адекватной антимикробной терапией являются краеугольным камнем успешного лечения сепсиса. Назначение антибактериальных препаратов системного действия важно, но они сами по себе в большинстве случаев не могут обеспечить адекватный контроль над источником хирургической инфекции, который у больных сепсисом не всегда может быть быстро идентифицирован. В условиях растущей лекарственной устойчивости появляются данные, что санация очага начинает превалировать над влиянием антимикробной терапии. В целом в борьбе с хирургическими инфекциями контроль источника имеет более высокий приоритет, чем введение антибактериальных препаратов системного действия. Основная концепция, лежащая в основе борьбы с источником инфекции, заключается в том, чтобы делать это по возможности "быстро" и, безусловно, "надлежащим образом".