|
Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Туберкулёз у детей"
(Clinical Guidelines)
Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 18.09.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Российское Общество Фтизиатров, Национальная ассоциация некоммерческих организаций фтизиатров "Ассоциация фтизиатров"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
93 страницы А4
Со всеми Приложениями
Туберкулёз – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis complex-МБТК), при котором могут быть поражены любые органы и ткани человеческого тела (кроме волос и ногтей).
Содержание (разделы, оглавление) документа:
- Разработчик
- Список сокращений
- Термины и определения
- 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
- 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
- 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- Туберкулёз органов дыхания
- Туберкулёз других органов и систем
- Костно-суставной туберкулёз
- Туберкулёз центральной нервной системы (ЦНС)
- Урогенитальный туберкулёз
- Классификация абдоминального туберкулёза
- 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
- Критерии установления диагноза/состояния
- Критерии установления диагноза
- 2.1. Жалобы и анамнез
- 2.2. Физикальное обследование
- 2.3. Лабораторные диагностические исследования
- 2.4. Инструментальные диагностические исследования
- 2.5. Иные диагностические исследования
- 2.5.1. Иммунодиагностика
- 2.5.2. Дополнительные исследования
- 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
- 3.1. Химиотерапия
- 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулёза
- 3.1.2. Режим химиотерапии изониазид-устойчивого туберкулёза
- 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулёза
- 3.1.4. Режим химиотерапии пре-ШЛУ туберкулёза
- 3.1.5. Режим химиотерапии ШЛУ туберкулёза
- 3.2. Хирургическое лечение
- 3.3. Иное лечение
- 3.4. Патогенетическая и симптоматическая терапия
- 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
- 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
- 5.1. Диспансерное наблюдение
- 5.2. Профилактика, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
- 5.3. Профилактическое лечение (лечение туберкулёзной инфекции)
- 6. Организация оказания медицинской помощи
- Показания для госпитализации детей в медицинскую организацию с круглосуточным пребыванием (туберкулёзную больницу)
- Показания к выписке пациента из медицинской организации (туберкулёзной больницы)
- 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
- Классификация иммунных категорий у детей в соответствии с возрастом
- Критерии оценки качества медицинской помощи
- На этапе постановки диагноза
- На этапе лечения
- Список литературы
- Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
- Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
- Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
- Связанные документы
- Режимы химиотерапии
- Лекарственные препараты для химиотерапии туберкулёза
- Кратность применения и суточные дозы препаратов
- Приложение Б. Алгоритмы действий врача
- Алгоритм диагностики туберкулёза органов дыхания (дети)
- Лабораторная диагностика
- Лучевая диагностика
- Дополнительные методы исследования (ДМИ) проводят по показаниям
- Инвазивные методы обследования
- Приложение В. Информация для пациента
- Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
Термины и определения:
- Впервые выявленный пациент с туберкулезом ("новый случай") – пациент с туберкулёзом, который ранее не принимал противотуберкулёзные препараты в виде курса лечения туберкулёза или принимал их менее 1 месяца.
- Пациент с рецидивом туберкулёза – пациент, у которого предыдущий курс химиотерапии туберкулёза был завершён эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод заболевания.
- Иммунодиагностика – совокупность диагностических тестов, позволяющих обнаружить реакцию иммунной системы на наличие микобактерий туберкулёза (МБТ) в организме человека.
- Лекарственная устойчивость (ЛУ) – резистентность микобактерий туберкулёза (МБТ) к любому(ым) противотуберкулёзному(ым) и антибактериальному(м) препарату(ам).
- Лекарственная чувствительность (ЛЧ) микобактерий туберкулеза – восприимчивость микроорганизмов к содержанию в питательной среде лекарственных препаратов.
- M. tuberculosis complex (МБТК) – группа микроорганизмов рода Mycobacterium tuberculosis complex, вызывающих специфические туберкулёзные поражения органов и тканей.
- Малая форма туберкулёза – характеризуется небольшой гиперплазией 1-2-х групп внутригрудных лимфатических узлов (от 0,5 до 1,5 см) или наличием единичных до 10 мм очагов в пределах 1-го или 2-х сегментов одного или обоих лёгких.
- Монорезистентность – устойчивость микобактерии туберкулёза только к одному противотуберкулёзному препарату (кроме рифампицина).
- Полирезистентность – устойчивость к более чем одному противотуберкулёзному препарату первого ряда, за исключением сочетания изониазида и рифампицина.
- Режим химиотерапии (РХТ) – комбинация противотуберкулёзных препаратов, длительность и кратность их приёма, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения.
- Факторы риска заболевания туберкулёзом – совокупность признаков и данных анамнеза, повышающих риск развития локального туберкулёза.
МБТК включает Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis и ее вариант БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена), Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti, Mycobacterium canetti, Mycobacterium caprae, Mycobacterium pinnipedii. Эта группа микобактерий отличается выраженным генетическим сходством. Большинство случаев заболевания туберкулезом (до 95%) вызываются Mycobacterium tuberculosis. Основными биохимическими компонентами микобактерий туберкулёза (МБТ) являются белки (туберкулопротеиды), которые индуцируют специфическую тканевую воспалительную реакцию с образованием гранулемы. МБТ устойчивы к кислотам (кислотоустойчивые), щелочам и спиртам, что дает возможность микобактерии длительное время сохранять свои патогенные свойства во внешней среде.
Важным свойством изменчивости МБТ является формирование устойчивости к противотуберкулёзным препаратам, которая закрепляется генетически, что создало серьёзную проблему общественного здравоохранения во всем мире – распространение туберкулёза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью МБТ. Естественный резервуар туберкулезной микобактерии – человек, домашние и дикие животные, птицы. Основным механизмом передачи инфекции является аэрогенный. Для инфицирования и заболевания туберкулёзом имеют значение массивность инфекции, продолжительность контакта с больным туберкулёзом и состояние иммунной системы восприимчивого организма. Инфицирование – это инфекционный процесс, при котором отсутствуют клинические проявления болезни при наличии жизнеспособных микобактерий в организме.
При наличии факторов риска внешних и внутренних, приводящих к снижению общей резистентности организма, развивается заболевание туберкулёзом, которое идентифицируется появлением клинико-рентгенологических, лабораторных и микробиологических признаков патологии. Болезнь, как правило, локализуется во внутригрудных лимфатических узлах, легких, однако в процесс могут вовлекаться и другие органы. Туберкулёзу свойственно многообразие клинических и патоморфологических проявлений.
В развитии болезни различают два периода: первичный и вторичный. Первичный туберкулёз характеризуется феноменом заражения (первичного инфицирования); с точки зрения патогенеза – развитием генерализации туберкулёзного процесса, поражением лимфатической системы, частым появлением внелёгочных форм заболевания и гиперсенсибилизации организма. Вторичный процесс возникает в результате эндогенной реактивации очагов туберкулёзной инфекции на фоне ослабления иммунитета или в результате повторного проникновения МБТ в организм из внешней среды – экзогенной суперинфекции. Патоморфологически воспалительный процесс характеризуется формированием туберкулёзной гранулемы (бугорка): эпителиоидно-клеточные бугорки с многоядерными клетками Лангханса и некротическими участками (казеоз) являются специфичными для туберкулёза. Для детей характерны признаки первичного туберкулёзного поражения. В структуре клинических форм заболевания преобладает туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) – около 75-80%, первичный туберкулёзный комплекс (ПТК) – около 10-15%.
Заболеваемость детей – важная характеристика эпидемической ситуации по туберкулёзу в целом. По оценочным данным ВОЗ в 2021 г. заболели туберкулёзом 10,6 млн человек: из них 1,17 млн. детей (0-14 лет). Умерло в 2021 году от туберкулёза детей (0-14 лет) – 196000. В настоящее время в РФ отмечается стойкая положительная динамика эпидемической ситуации по туберкулёзу у детей. Последние 5 лет продолжается снижение показателя заболеваемости туберкулёзом как в целом у детей и подростков, так и в различные возрастные периоды. Доля детей 0-14 лет в структуре больных туберкулёзом сохраняется примерно на одном уровне и в 2022 году составила 3,7% (в 2017 году – 3,5%), доля детей 15-17 лет также существенно не меняется: в 2022 году – 1,28% (в 2017 году 1,2%).
Показатель заболеваемости туберкулёзом детей в возрасте 0-4 года уменьшился с 14,8 на 100000 детей в 2018 году, до 7,3 на 100000 детей в 2022 году; в группе детей 5-6 лет с 8,6 на 100000 детей в 2018 году до 6,0 на 100000 детей в 2022 году; в группе детей 7-14 лет с 7,3 на 100000 детей в 2018 году до 6,5 на 100000 детей в 2022 году, в группе детей 15-17 лет с 18,4 на 100000 детей в 2018 году до 13,0 на 100000 детей в 2022 году.
Число случаев туберкулёза мозговых оболочек и центральной нервной системы (ТБ МО и ЦНС), признанного индикатором эффективности противотуберкулёзной иммунизации детей, представлено за последние 5 лет единичными случаями: в 2018 году – 10 случаев, в 2019 году – 11, 2020 году – 4 случая, в 2021 году – 7 случаев и в 2022 году – 8 случаев. Таким образом, можно констатировать стабильное двукратное снижение числа детей с ТБ МО и ЦНС за последние 10 лет. Потенциально это может быть обусловлено повышением охвата детей противотуберкулёзной иммунизацией вакциной для профилактики туберкулёза (БЦЖ, БЦЖ-М) при рождении и улучшением случаев выявления туберкулёза среди членов семьи беременных женщин. Доля бактериовыделителей у детей 0-4 лет, 5-6 лет и 7-14 лет составляет лишь 4,0%, 3,5% и 9,3% соответственно (в 2022 г., форма N 8). У детей, болеющих туберкулёзом, преимущественно наблюдается поражение внутригрудных лимфатических узлов, поэтому бактериовыделение не может быть основным критерием распространенности процесса. Доля детей 15-17 лет с бактериовыделением, определяемым любым методом, была выше чем у детей до 14 лет и составила в 2022 г. 21,7%, что объясняется поражением лёгочной ткани в 88%. Отсутствие бактериовыделения у детей предполагает назначение эмпирических режимов химиотерапии, что представляет определённые сложности для врача.
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Блок "Туберкулёз" (A15-A19) включён в класс I "Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99): Туберкулёз (A15-A19):
- Туберкулёз органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически (A15)
- Туберкулёз органов дыхания, не подтверждённый бактериологически или гистологически (A16)
- A17+ – Туберкулёз нервной системы
- A18 – Туберкулёз других органов
- A19 – Милиарный туберкулёз
Клиническая картина течения туберкулёза у детей во многом отличается от таковой у взрослых. У детей наблюдаются в основном первичные формы туберкулёза, которые протекают достаточно благоприятно без выраженной клинической симптоматики, а чаще бессимптомно. Выявляется туберкулёз у детей преимущественно профилактически по иммунодиагностическим пробам. Клинические проявления туберкулёза у детей характеризуются отсутствием патогномоничных симптомов и выраженным полиморфизмом. Часто у детей не бывает локальных симптомов заболевания, а начальные проявления выражаются в симптомах интоксикации (функциональные расстройства различных органов и систем): общая слабость и плохое самочувствие; субфебрильная непостоянная температура в течение длительного промежутка времени; снижение аппетита, потеря веса или отсутствие прибавки веса; нарушение работы вегетативной нервной системы в виде усиленного потоотделения, учащенного сердцебиения, резкой смены настроения.
При первичном туберкулёзе возможны параспецифические (токсико-аллергические) проявления, обусловленные особой реакцией иммунокомпетентной системы в ответ на туберкулёзную инфекцию. При этом нарушается функция органов, что проявляется различной клинической картиной ("маски туберкулёза"): узловатая эритема на кожных покровах, чаще в области голеней; увеличение периферических лимфатических узлов (микрополиадения); блефарит, фликтенулезный кератоконъюнктивит; синовиты, чаще коленных суставов.
Наиболее выраженные клинические симптомы появляются при распространённых и осложненных формах первичного туберкулёза: упорный кашель, лихорадка, одышка, боль в грудной клетке, реже кровохарканье. В таких случаях приходится дифференцировать туберкулез с неспецифическими воспалительными процессами (как правило с пневмонией). Туберкулёз внелёгочных локализаций не имеет патогномоничных симптомов. Заподозрить заболевание следует в первую очередь при неэффективности неспецифического лечения, периодичности или прогрессировании симптомов заболевания, под маской которого протекает та или иная форма ВЛТ в зависимости от локализации, при появлении свищей любой локализации, визуализации остаточных изменений перенесённого туберкулёза в лёгких или ВГЛУ.
Туберкулёз не имеет специфических признаков, его клинические проявления разнообразны, заболевание может поражать различные органы и ткани, иногда локализуясь одновременно в нескольких органах. Диагноз формулируется в следующей последовательности: клиническая форма туберкулёза, локализация, фаза процесса, бактериовыделение (МБТ + с указанием лекарственной чувствительности МБТ), осложнения.
Химиотерапия – основной метод лечения туберкулёза, заключающийся в длительном назначении лекарственных средств вне зависимости от локализации процесса, направленных на подавление размножения МБТ (бактериостатический эффект) или уничтожение МБТ в организме пациента (бактерицидный эффект). Режим химиотерапии – это комбинация противотуберкулёзных и антибактериальных лекарственных препаратов, длительность и кратность их приёма, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения. Режим химиотерапии (РХТ) определяется на основании результатов определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза, выделенных из патологического материала, или данными анамнеза при их отсутствии.
|
