Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Витамин-B12-дефицитная анемия"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 27.11.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Национальное гематологическое общество, Российское общество детских онкологов и гематологов, Общероссийская общественная организация "Российская ассоциация геронтологов и гериатров", Общероссийская общественная организация "Российское научное медицинское общество терапевтов", Ассоциация специалистов и организаций лабораторной службы "Федерация лабораторной медицины", РОО "Общество специалистов по нервно-мышечным заболеваниям"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
20 страниц А4
Со всеми Приложениями

B12-дефицитная анемия (мегалобластная анемия, пернициозная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера), характеризуется прогрессирующей гиперхромной, макроцитарной анемией, гиперсегментацией ядер нейтрофилов, мегалобластным эритропоэзом и морфологическими аномалиями других ростков кроветворения в костном мозге; в отличие от других анемий, B12-дефицитная анемия часто ассоциируется с развитием патологических психо-неврологических симптомов (фуникулярный миелоз).

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Диагностика на этапе лечения
  • 3.3. Иное лечение
  • 3.4. Диетическое лечебное питание
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • Возможные причины развития B12-дефицитной анемии
    • I. Нарушения всасывания витамина B12: приобретённые формы дефицита витамина B12, наследственные формы дефицита витамина B12
    • II. Повышенный расход витамина B12
    • III. Уменьшенное потребление витамина B12
  • Прогноз B12-дефицитной анемии
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
  • Члены Российского общества детских гематологов и онкологов
  • Члены Российского научного медицинского общества терапевтов РНМОТ
  • Члены Федерации лабораторной медицины
  • Члены Российской ассоциации геронтологов и гериатров
  • Члены Общества специалистов по нервно-мышечным болезням
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Кобаламин – биохимическое название витамина B12.
• Внутренний фактор Кастла – белок, продуцирующийся париетальными клетками тела и дна желудка (открыт W.Castle в 1930), необходимый для всасывания витамина B12.
• Кубулин – специфический белок-рецептор, необходимый для связывания комплекса витамина B12 с внутренним фактором Кастла, обеспечивающий поступление данного комплекса в стенку подвздошной кишки.
• Метилмалоновая кислота (ММК) – субстрат для фермента метилмалонил-КоА, кофактором которого является витамин B12.
• Фуникулярный миелоз – комплекс неврологических нарушений (парестезии, гипорефлексии, рефлекс Бабинского), характерный для дефицита витамина B12.
• Ретикулоцитарный криз – повышение количества ретикулоцитов более, чем на 20-25% от исходного.

Дефицит витамина B12 приводит к нарушению синтеза тимидина и метаболизма жирных кислот, что, в свою очередь, имеет следствием нарушение синтеза ДНК, накопление токсичного для нервных клеток метаболита – метилмалоновой кислоты, и уменьшению содержания миелина в нервных волокнах. Клиническими проявлениями B12-дефицита служат многочисленные нарушения в кроветворной, нервной и эндокринной системе, атрофия слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и развитие характерной клиники фуникулярного миелоза.

Основная причина развития дефицита витамина B12 – нарушение его всасывания в кишечнике. Париетальные клетки тела и дна желудка секретируют белок, т.н. "внутренний фактор Кастла" (открыт W.Castle в 1930), необходимый для всасывания витамина B12 (кобаламин, "внешний фактор"). Образование стойкого комплекса "кобаламин – внутренний фактор Кастла" начинается в щелочной среде 12-перстной кишки, далее всасывание витамина B12 происходит в тонком кишечнике, в основном, в подвздошной кишке, где локализуется кубулин – специфический белок-рецептор для "внутреннего фактора". В процессе всасывания "комплекс" распадается, витамин B12 проникает через стенку тонкой кишки в кровоток, где связывается с транскобаламином, который доставляет его клеткам-потребителям, в том числе клеткам костного мозга и печени. К нарушению всасывания витамина B12 могут приводить следующие патологические процессы:

• снижение продукции или отсутствие "внутреннего фактора Кастла" вследствие наличия аутоантител к нему или к париетальным клеткам желудка, другие атрофические гастриты, резекция желудка;
• заболевания тонкой кишки (хронические энтериты с синдромом нарушенного всасывания, опухоли, в том числе лимфомы);
• конкурентное поглощение (дивертикулез с изменением флоры, дифиллоботриоз, синдром "слепой петли" при анастомозе тонкой кишки);
• заболевания поджелудочной железы, способствующие повышению кислотности кишечного содержимого (опухоль с образованием гастрина, синдром Золлингера-Эллисона);
• длительный приём некоторых лекарственных препаратов (ингибиторы протонного насоса [группа A02BC по АТХ классификации], метформин и др.).

Алиментарный дефицит витамина B12 может развиться у лиц, придерживающихся вегетарианской или веганской диеты. Все вышеперечисленные факторы-риска развития дефицита кобаламина необходимо учитывать у пациентов, имеющих наследственные формы гемолитических анемий. У детей основными причинами дефицита B12 являются:

• снижение поступления витамина B12 с питанием (у грудных детей, чьи матери имеют дефицит витамина B12 или соблюдают строгую вегетарианскую диету
• снижение всасывания (дефицит внутреннего фактора Кастла, резекция желудка, нарушение всасывания в подвздошной кишке вследствие врождённых болезней тонкого кишечника, резекции кишечника)
• повышенные потери цианокобаламина в кишечнике (глистная инвазия, синдром слепой кишки)
• врождённые генетические дефекты, приводящие к нарушению транспорта витамина B12

B12-дефицитная анемия является одной из самых распространённых анемий, частота выявления которой варьирует в разных возрастных группах: после 60 лет дефицит витамина B12 обнаруживают у одного из 50 человек, а после 70 лет – у каждого 15-ого. В соответствии с этим, в некоторых странах концентрацию витамина B12 в сыворотке крови определяют пожилым лицам в порядке диспансеризации.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• D51.0 Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора
• D51.1 Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие избирательного нарушения всасывания витамина B12 с протеинурией
• D51.3 Другие витамин-B12-дефицитные анемии, связанные с питанием
• D51.8 Другие витамин-B12-дефицитные анемии
• D51.9 Витамин-B12-дефицитная анемия неуточнённая
• D53.1 Другие мегалобластные анемии, не классифицированные в других рубриках

B12-дефицитные анемии разделяют на приобретённые и наследственные (врождённые). Среди приобретённых B12-дефицитных анемий выделяют первичную форму, обусловленную наличием аутоантител к внутреннему фактору Кастла (пернициозная анемия), и вторичные, ассоциированные с одним или несколькими факторами риска развития B12-дефицита, например, наличие врожденной гемолитической анемии и строгая веганская диета. Первичная форма, обусловленная аутоиммунным характером дефицита B12, зачастую осложняет течение аутоиммунного тиреоидита и сахарного диабета 1 типа. Наследственные формы B12-дефицита описаны у детей с врождёнными генетическими дефектами, приводящими к нарушению транспорта витамина B12.

Основные клинические проявления B12-дефицитной анемии включают постепенно нарастающую слабость, апатию, непереносимость физических нагрузок, сердцебиение, боли в сердце, диспепсические расстройства, а также – слабость в ногах и парестезии, мигрирующие боли, "онемение" конечностей и постепенную утрату чувствительности пальцев рук. Типичны – одутловатость лица и амимичность, бледно-желтушный цвет кожи, сглаженность сосочков языка ("малиновый лаковый язык"). У молодых – часто раннее поседение волос. Нередко отмечается субфебрильная температура и увеличение размеров селезёнки, которые зачастую приводят к диагностическим ошибкам. При отсутствии своевременной диагностики и лечения B12-дефицита развиваются нарушение поверхностной и глубокой мышечной чувствительности, снижение слуха, зрения, арефлексия, в запущенных случаях – нарушение функции тазовых органов и выраженные когнитивные нарушения. В тяжелых случаях B12-дефицита доминирует поражение периферической нервной системы (фуникулярный миелоз): атаксия, гипорефлексия, появление патологических знаков – рефлекс Бабинского.

Критерии установления диагноза: клинико-гематологическая картина заболевания и наличие лабораторных критериев дефицита B12. Для B12-дефицитной анемии характерно сочетание гематологических нарушений с патологией желудочно-кишечного тракта и наличием симптомов поражения нервной системы. Несмотря на значительную вариабельность клинических проявлений дефицита кобаламина, комплексный анализ анамнестических данных и клинических симптомов позволяет предположить диагноз B12-дефицитной анемии и минимизирует выбор лабораторных исследований необходимых для верификации диагноза.

Суточная потребность в витамине B12 составляет 2,4 мкг. Большинство пациентов с дефицитом витамина B12, манифестирующим мегалобластной анемией и/или неврологической симптоматикой (фуникулярного миелоза), имеют синдром мальабсорбции и требуют неотложного введения цианокобаламина (витамина B12) парентерально. Отсутствие своевременной заместительной терапии может привести к развитию необратимой полиорганной недостаточности.