Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Внебольничная пневмония у взрослых"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 23.12.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Российское респираторное общество, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
83 страницы А4
Со всеми Приложениями

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов лёгких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Пневмонии чётко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний лёгких неинфекционного происхождения, вызываемых физическими (например, лучевой пневмонит) или химическими факторами, имеющих аллергическое (например, эозинофильная пневмония) или сосудистое (например, инфаркт лёгкого) происхождение.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • 1.2.1. Этиология
    • 1.2.2. Резистентность возбудителей ВП к антибиотикам
    • 1.2.3. Патогенез
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • Критерии установления диагноза/состояния
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования, микробиологическая диагностика
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение
  • 3.1. Лечение амбулаторных пациентов
    • 3.1.1. Антибактериальная терапия
    • 3.1.2. Неантибактериальные ЛС
    • 3.1.3. Немедикаментозное лечение
  • 3.2. Лечение госпитализированных пациентов
    • 3.2.1. Антимикробная терапия, этиотропная АБТ
    • 3.2.2. Респираторная поддержка
    • 3.2.3. Неантибактериальная терапия
    • 3.2.4. Немедикаментозное лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
  • Показания к выписке пациента из стационара
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Осложнения ВП
  • 7.2. Пациенты, на отвечающие на лечение
  • 7.3. Дифференциальная диагностика
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
  • Правила получения свободно отделяемой мокроты для микробиологического (культурального) исследования
  • Правила получения ТА для микробиологического (культурального) исследования
  • Правила получения плевральной жидкости для микробиологического (культурального) исследования
  • Правила получения венозной крови для микробиологического (культурального) исследования
  • Правила получения респираторных мазков для обследования на грипп и другие респираторные вирусы методом ПЦР
  • Характеристика основных классов ПМП системного действия. Бета-лактамные АБП: пенициллины и другие бета-лактамные АБП
    • Макролиды
    • Фторхинолоны
    • Препараты других групп
    • Противовирусные препараты
    • Активность АБП системного действия в отношении ключевых возбудителей ВП
  • Режимы дозирования АМП (нормальная функция печени и почек)
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Алгоритм обследования пациента с ВП
    • Диагностический алгоритм обследования пациентов с ВП
    • Рекомендации по обследованию госпитализированных пациентов с ВП
  • Алгоритм выбора эмпирической АБТ ВП в стационаре
    • Нетяжёлая ВП
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г
  • Приложение Г1. Шкалы и алгоритмы оценки прогноза и тяжести ВП
    • Балльная оценка факторов риска неблагоприятного прогноза
    • Классы риска и клинический профиль пациента с ВП
  • Приложение Г2. Шкала CURB/CRB-65
    • I. Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CURB-65
    • II. Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65
  • Приложение Г3. Критерии ТВП АТО/АОИБ

Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную и нозокомиальную (НП). Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации.

В некоторых странах в отдельную группу выделяют пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи. К данной группе относят случаи развития заболевания у обитателей домов престарелых и других учреждений длительного ухода, при наличии госпитализаций по любому поводу в течение более 2 суток в предшествующие 90 дней, пациентов, получавших в/в инфузионную терапию (в том числе системными антибиотиками), подвергавшихся сеансам диализа или лечению ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней. Предположение о том, что такие пациенты отличаются высоким риском инфицирования полирезистеными бактериальными возбудителями (ПРВ) и, соответственно, должны лечиться как лица с НП, не нашло чёткого подтверждения в современных исследованиях. В связи с этим российские эксперты на данном этапе считают нецелесообразным введение отдельного термина "пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи" в клиническую практику. Лечение данной группы пациентов осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями по ВП, а указанные выше факторы, наряду с другими, учитываются при выборе режима антибактериальной терапии (АБТ).

ВП у пациентов с выраженной иммуносупрессией, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врождёнными иммунодефицитами, получающих химиотерапию и/или иммунодепрес-санты, реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей отличаются от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматриваются в рамках настоящих рекомендаций. Также отдельный документ регламентирует оказание медицинской помощи больным COVID-19, в том числе протекающим с поражеинем лёгких.

Перечень потенциальных возбудителей ВП включает более 100 микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, H.influenzae, респираторные вирусы, энтеробактерии, S.aureus и L.pneumophila. Существенное влияние на этиологическую структуру ВП как на уровне отдельных населённых пунктов и регионов, так и глобально, могут вносить эпидемические вспышки и пандемии. Примером является пандемия инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, сезонные эпидемические вспышки гриппа, локальные эпидемические вспышки инфекций, вызванных отдельными возбудителями, такими как L.pneumophila, вирус MERS и др.

ВП помимо бактериальных возбудителей могут вызывать респираторные вирусы, наиболее часто вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус, метапневмовирус человека, бокавирус человека. Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с ВП носит выраженный сезонный характер и возрастает в холодное время года. Различают первичную вирусную пневмонию (развивается в результате непосредственного вирусного поражения легких) и вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным поражением лёгких или быть самостоятельным поздним осложнением респираторной вирусной инфекции (в первую очередь гриппа). В большинстве случаев ВП, вызываемые респираторными вирусами, характеризуются нетяжёлым течением, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолёгочных, сердечно-сосудистых заболеваний или иммунодефицита они могут ассоциироваться с развитием тяжёлых, угрожающих жизни осложнений.

У 10-30% пациентов с ВП выявляется смешанная или ко-инфекция, которая может быть вызвана ассоциацией различных бактериальных возбудителей (например, S.pneumoniae с H.influenzae или M.pneumoniae), либо их сочетанием с респираторными вирусами. ВП, вызванная ассоциацией возбудителей, имеет тенденцию к более тяжёлому течению и худшему прогнозу. Для некоторых микроорганизмов (S.viridans, S.epidermidis и другие коагулаза-негативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.) нехарактерно развитие бронхолёгочного воспаления. Их выделение из мокроты с высокой степенью вероятности свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей. Необходимо отметить тот факт, что, несмотря на расширение возможностей для микробиологической диагностики, примерно у половины пациентов с ВП этиологический диагноз остается неустановленным.

Известно четыре патогенетических механизма, которые могут обуславливать развитие ВП: аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; гематогенное распространение микроорганизмов из внелёгочного очага инфекции; непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

ВП относятся к числу наиболее распространённых острых инфекционных заболеваний. Согласно данным официальной статистики, заболеваемость ВП в РФ в 2022 г. среди взрослых составила 397,5 на 100 тыс. населения, что сопоставимо с показателями 2019 г., регистрировавшимися до пандемии COVID-19 (410 на 100 тыс. населения). Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых (старше 18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста она составляет 1-11,6; в старших возрастных группах – 25-44. В США ежегодно регистрируется 5-6 млн. случаев ВП, из них более 1,5 млн. человек нуждаются в госпитализации.

В структуре смертности от болезней органов дыхания в РФ в 2019 г. на долю пневмоний приходилось 41,9%; смертность в 2022 г. составила 9,6 на 100 тыс. взрослого населения. Вероятность неблагоприятного исхода при ВП зависит от многих факторов – возраста пациента, тяжести течения, сопутствующих заболеваний. Летальность является наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний и нетяжёлом течении ВП. Напротив, у пациентов пожилого и старческого возраста, при наличии серьёзной сопутствующей патологии (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, СД, ХСН и др.), а также в случае ТВП этот показатель возрастает до 15-58%.

Основной причиной смерти пациентов с тяжёлой ВП является рефрактерная гипоксемия, септический шок (СШ) и полиорганная недостаточность (ПОН). В проспективных исследованиях основными факторами, ассоциированными с неблагоприятным прогнозом пациентов с ТВП, были: возраст >70 лет, проведение ИВЛ, двусторонняя локализация пневмонии, сепсис и инфицирование P. aeruginosa. Анализ российских данных свидетельствует о том, что дополнительным фактором риска неблагоприятного исхода является злоупотребление алкоголем, позднее обращение пациентов за медицинской помощью и неадекватная стартовая АБТ.

В соответствии с Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра (МКБ X), ВП кодируется в рубриках – J13-J16 и J18. В основе МКБ-X лежит этиологическая классификация пневмоний. Однако, ряд объективных и субъективных факторов (невозможность получить качественный клинический материал, недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований, распространённая практика самолечения/профилактического приёма АБП системного действия и др.) являются причиной того, что этиология заболевания верифицируется менее чем у 50% пациентов:

• J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
• J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
• J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. – J16.0 и "болезнь легионеров" – A48.1)
• J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
• J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
• J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
• J15.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы B
• J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
• J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli
• J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
• J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
• J15.8 Другие бактериальные пневмонии
• J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённой этиологии
• J16 Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз – A70, пневмоцистная пневмония – B59)
• J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
• J16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
• J18 Пневмония без уточнения возбудителя
• J18.0 Бронхопневмония неуточнённая
• J18.1 Долевая пневмония неуточнённая
• J18.2 Гипостатическая пневмония неуточнённая
• J18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнён
• J18.9 Пневмония неуточнённая

Клинические симптомы и признаки ВП широко варьируются, что обусловлено такими факторами, как различный объём и локализация поражения, вид возбудителя, выраженность "ответа" макроорганизма на инфекцию. Для ВП характерны острый кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, которые в большинстве случаев сопровождаются лихорадкой. Пациенты, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам. Развитию ВП может предшествовать поражение верхних дыхательных путей или острый бронхит. У лиц пожилого и старческого возраста типичные жалобы могут отсутствовать, а на первый план в клинической картине заболевания выходит синдром интоксикации (сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота) или декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХСН и др.). Изменению классической картины заболевания способствует самолечение АБП системного действия.

При ТВП клиническая картина заболевания может дополняться развитием СШ, острой ДН и/или другой органной дисфункции. Несмотря на наличие определённых особенностей в клинической картине и течении ВП разной этиологии (например, для пневмококковой характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке, для легионеллезной – диарея, неврологическая симптоматика, для микоплазменной – мышечные и головные боли, симптомы поражения верхних дыхательных путей), каких-либо закономерностей, позволяющих с высокой степенью надёжности предсказать возбудителя заболевания без использования дополнительных методов исследования в настоящее время не существует.

Лечение пациентов с ВП предполагает комплекс мероприятий, включающих назначение АБП системного действия, противовирусных препаратов для системного применения, адекватную респираторную поддержку, применение по показаниям неантибактериальных ЛС и профилактику осложнений. Чрезвычайно важным является своевременное выявление и лечение декомпенсации/обострения сопутствующих заболеваний.

В разделах по лечению амбулаторных и госпитализированных пациентов общей целью тезис-рекомендаций по АБТ является улучшение исходов ВП (снижение летальности и риска осложнений), минимизация риска нежелательных реакций на препараты совместно с правилами рациональной АБТ, предполагающей снижение скорости селекции АБР, эффективной замены АБТ на более эффективную/этиотропную. Если в ниже следующих тезисах-рекомендациях, относящихся к АБТ, опущено описание цели, то значит она соответствует описанной выше общей цели, в противном случае цели тезис-рекомендаций конкретизированы.

Необходимо отметить, что выбор режимов АБТ, в том числе используемых комбинаций АБП системного действия, основан на мониторинге структуры возбудителей и данных АБР, особенностях фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, информации об отсутствии антагонизма или наличии синергизма препаратов in vitro, результатов наблюдательных исследований их эффективности и безопасности. Однако, количество современных пострегистрационных рандомизированных клинических исследований (РКИ) у пациентов с ВП с определёнными факторами риска остается ограниченным.