Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Болезнь Крона"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 26.12.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Союз педиатров России, Общероссийская общественная организация "Российская ассоциация детских хирургов", Автономная некоммерческая организация "Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
88 страниц А4
Со всеми Приложениями

Болезнь Крона (БК) – хроническое, рецидивирующее мультисистемное заболевание неясной этиологии, с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта на всём его протяжении, характеризующееся фокальным, асимметричным, трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением, стенки тонкой и/или толстой кишки или всего желудочно-кишечного тракта, сопровождающееся кишечными и внекишечными осложнениями, воспалением. Устаревшее наименование – регионарный энтерит.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные исследования
  • 2.4. Инструментальные исследования
    • 2.4.1. Эндоскопические методы исследования
    • 2.4.2. Методы визуализации
  • 2.5. Иные исследования
    • 2.5.1. Патолого-анатомическое исследование (гистологическое исследование)
    • 2.5.2. Консультации специалистов
    • 2.5.3. Дифференциальная диагностика
• 3. Лечение
  • 3.1. Консервативная терапия
    • 3.1.1. Индукция ремиссии
      • Эффективность кортикостероидов для местного применения и кортикостероидов системного действия
      • Глюкокортикоиды и заживление слизистой оболочки
      • Варианты лечения и эффективность в зависимости от локализации и течения заболевания
      • Безопасность глюкокортикоидов и нежелательные эффекты
    • 3.1.2. Поддерживающая терапия
      • Эффективность азатиоприна и меркаптопурина
      • Безопасность и побочные эффекты азатиоприна и меркаптопурина
      • Эффективность метотрексата
      • Безопасность и нежелательные эффекты метотрексата
      • Эффективность анти-ФНО терапии
      • Внекишечные проявления БК
      • Заживление слизистой оболочки
      • Оптимизация (интенсификация) лечения ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)
      • Комбинированная терапия
      • Сравнение инфликсимаба и адалимумаба
      • Безопасность ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и нежелательные эффекты
      • Утрата ответа на лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение болезни Крона у детей
    • 3.2.1. Показания к хирургическому лечению БК у детей: острые осложнения БК, хронические кишечные осложнения
    • 3.2.2. Хирургическое лечение БК в форме терминального илеита или илеоколита
    • 3.2.3. Хирургическое лечение БК толстой кишки
    • 3.2.4. Хирургическое лечение БК с поражением верхних отделов ЖКТ
    • 3.2.5. Лечение БК с перианальными поражениями
    • 3.2.6. Медикаментозная и нутритивная поддержка в периоперационный период
    • 3.2.7. Противорецидивная терапия после хирургического лечения БК
  • Иные методы лечения
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
  • 5.1. Профилактика: профилактика заболевания, вакцинация детей с БК
  • 5.2. Диспансерное наблюдение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация
  • 7.1. Исходы и прогноз
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи детям при болезни Крона (коды по МКБ-10: K50)
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы
  • Основные нормативно-правовые акты, регулирующие оказание паллиативной медицинской помощи
  • Прочие нормативно-правовые документы, с учётом которых разработаны клинические рекомендации
  • Примеры диагнозов
• Приложение А3.1. Исследования, рекомендованные к проведению перед назначением иммунодепрессантов и ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)
• Приложение А3.2. Расшифровка примечаний
  • Примеры формулировки диагноза
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение Б1. Алгоритм лечения БК
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-Г3. Шкалы оценки, вопросники
  • Приложение Г1. Педиатрический индекс активности болезни Крона PCDAI
  • Приложение Г2. Макро- и микроскопические признаки БК в биоптате тонкой кишки в соответствии с обновлёнными Порто критериями
  • Приложение Г3. Шкала эндоскопической активности послеоперационного рецидива болезни Крона по Rutgeerts

Термины и определения:

• Обострение (рецидив, атака) БК – это появление типичных симптомов заболевания впервые или у больных БК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой.
• Ремиссия БК – исчезновение типичных проявлений заболевания.
• Ремиссия БК, клиническая – отсутствие симптомов БК (соответствует значению Педиатрического Индекса активности БК (PCDAI) <10.
• Ремиссия БК, эндоскопическая – отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании, соответствующие значению упрощённого эндоскопического индекса тяжести БК (SES CD) <= 3.
• Немедицинское переключение (НМП) – изменение проводимой пациенту терапии на альтернативную по причинам, не связанным с клинической неэффективностью, возникновением нежелательных побочных реакций (НПР) или непереносимостью терапии пациентом.

Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе БК, точно не установлена: заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, изменение кишечной микробиоты и различные факторы окружающей среды. Обнаружено более 100 генов, предрасполагающих к ВЗК, большинство из которых контролирует взаимодействие иммунной системы с внешними антигенами, среди них при БК с большей частотой встречаются мутации NOD2, IL23R, ATG16L1, IRGM, NKX2-3, 1q24, 5p13, HERC2, CCNY, 10q21. Более 50% генов, определяющих предрасположенность к ВЗК, ассоциированы и с другими воспалительными и аутоиммунными заболеваниями, что может объяснить развитие внекишечных проявлений ВЗК. При этом каких-либо специфических генетических особенностей, свойственных детям, обнаружено не было, за исключением группы детей раннего возраста.

Изменения кишечной микробиоты выявлены у всех больных БК, они характеризуются уменьшением видового разнообразия, уменьшением числа толерогенных видов (например, Faecalibacterium prausnitzii, Bacteroides thetaiotaomicron), увеличением жгутиковых бактерий, изменением вирома, усилением проницаемости слоя слизи и количества микробов, пенетрирующих слизистый слой.

Хроническое воспаление при ВЗК является следствием аномальной и пролонгированной активации иммунной системы кишечника. Многочисленные исследования продемонстрировали, что нарушения имеют место практически во всех звеньях иммунного ответа, начиная от барьерных функций эпителия и распознавания антигена паттерн-распознающими рецепторами, передачи сигнала дендритными клетками и сигнальными молекулами, презентации антигена HLA, и заканчивая эффекторными функциями моноцитов-макрофагов, Т- и В-лимфоцитов. Образование инфламмасом, активация каспазы-1 и секреции провоспалительных цитокинов: IL-1, IL-17, IL-23, IL-6, TNF-a обусловливают кишечное воспаление с развитием массивной глубокой воспалительной инфильтрации кишечника. Младенческие формы ВЗК могут быть обусловлены нарушением формирования иммунологической толерантности к собственной микробиоте кишечника вследствие мутации отдельных генов, например, IL-10, FOXP3, XIAP и др.

Каскад гуморальных и клеточных реакций при БК приводит к трансмуральному воспалению кишечной стенки с образованием характерных для БК саркоидных гранулем, состоящих из эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток. При БК могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта – от полости рта до ануса. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев у детей доминирует поражение илеоцекального отдела (70%), изолированное поражение толстой кишки встречается в 30%, аноректальной области – у 20%, поражение верхних отделов ЖКТ – у 5-15%.

Во всём мире наблюдается рост частоты воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) у детей, в частности – болезни Крона (БК), заболеваемость которой варьирует от 1,5 до 11,4 на 100000, при этом расчётное значение распространённости БК составляет 58/100000. Точных данных о распространённости БК у детей в России нет, но отдельные региональные наблюдения указывают на аналогичную тенденцию. Так, в Санкт-Петербурге заболеваемость БК возросла за последние 10 лет более чем в 10 раз и составила 5,5 на 100000, а распространённость – 20 на 100000 детей и подростков. Примерно у 10% больных БК впервые манифестирует в возрасте до 17 лет, за последние 10 лет ВЗК с началом в детском возрасте возросли в 3 раза.

Особенности кодирования заболевания или состояния:

• К50 Болезнь Крона [регионарный энтерит]
• K50.0 Болезнь Крона тонкой кишки
• K50.1 Болезнь Крона толстой кишки
• K50.8 Другие разновидности болезни Крона
• K50.9 Болезнь Крона неуточнённая
• K52.3 Неопределённый колит
• K52.9 Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточнённый

В детском возрасте ВЗК характеризуются более агрессивным течением, чем у взрослых, процесс имеет более распространённый характер, склонен к прогрессирующему нарастанию тяжести, заболевание сопряжено с более вероятным развитием осложнений и требует более интенсивной терапии, в частности, назначения глюкокортикоидов, тиопуринов, #метотрексата и ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (антицитокиновых препаратов). Вероятность осложнений, требующих хирургического вмешательства, также более высока у пациентов с дебютом БК в детском возрасте. К 30 годам риск резекции части кишки составляет у них 48 +/- 5% в сравнении с 14 +/- 2% заболевших взрослыми.

Клиническая картина на ранних этапах развития БК может быть стёртой, симптоматика неспецифичной, что затрудняет своевременную диагностику. Иногда БК протекает латентно, проявляясь лишь задержкой физического развития ребенка, иногда первыми симптомами могут быть осложнения или внекишечные проявления (ВКП). К осложнениям БК относят: наружные свищи (кишечно-кожные), внутренние свищи (межкишечные, кишечно-пузырные, ректо-вагинальные), инфильтрат брюшной полости, межкишечные или интраабдоминальные абсцессы, стриктуры ЖКТ (с нарушением кишечной проходимости и без таковой), анальные трещины, парапроктит (при аноректальном поражении), кишечное кровотечение (редко).

Более 40% детей имеют внекишечные проявления болезни. Вероятность развития ВКП повышается с нарастанием длительности БК, они чаще встречаются при толстокишечной форме БК, ассоциированные с активностью заболевания ВКП нередко сочетаются друг с другом. Принципиально при ВЗК возможны поражения любых органов, но наиболее часто встречаются поражения суставов, печени, глаз и кожи.

Аутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения. Аутоиммунные проявления, не связанные с активностью процесса (сопутствующими аутоиммунными заболеваниями), имеют тенденцию к прогрессированию независимо от фазы основного заболевания (обострение или ремиссия) и часто определяют неблагоприятный прогноз болезни. Своевременная и точная диагностика, адекватная терапия способны изменить естественное течение БК, при этом выбор терапии должен соответствовать локализации процесса, его активности, учитывать индивидуальные особенности пациента, в частности, возраст и имеющиеся факторы риска.

Однозначных диагностических критериев БК не существует, диагноз устанавливается на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и патолого-анатомических (гистологических) изменений. В практике возможно ориентироваться на критерии диагностики болезни Крона по Lennrd-Johns включающими определение семи основных признаков заболевания:

• 1. Поражение любого отдела ЖКТ от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозноепоражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение
• 2. Прерывистый характер поражения ЖКТ
• 3. Трансмуральный характер поражения: афтозные язвы, язвы-трещины, абсцессы, свищи
• 4. Фиброз: стриктуры
• 5. Лимфоидное: трансмуральное воспаление, лимфоидные скопления
• 6. Муцин: нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки
• 7. Обнаружение неказеозной гранулемы

К наиболее частым клиническим симптомам БК у детей относятся:

• длительная хроническая диарея (более 6 нед), чаще без примеси крови;
• боль в животе упорного характера с четкой локализацией;
• потеря массы, значительный дефицит массы тела, отставание в росте;
• длительная лихорадка неясного генеза;
• анемия, чаще железодефицитная и/или анемия хронического воспаления;
• перианальные осложнения (хронические анальные трещины, парапроктит, свищи прямой кишки).

У пациентов с БК с поражением верхних отделов ЖКТ могут наблюдаться и другие гастроэнтерологические жалобы. Так, при поражении пищевода отмечаются жалобы на боли в грудной клетке, изжогу и срыгивание (напоминающие таковые при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни), в более тяжёлых случаях – на дисфагию и одинофагию, рвоту и потерю массы тела. При БК с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки больные могут предъявлять жалобы на боли, тяжесть и переполнение в эпигастральной области, тошноту, снижение аппетита. При сборе анамнеза стоит обратить внимание на информацию о поездках в южные страны, непереносимости пищевых продуктов, приеме лекарственных препаратов (включая антибактериальные препараты системного действия и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП)), курении и семейном анамнезе в отношении ВЗК и других аутоиммунных заболеваний.

В объективное обследование ребёнка следует включать оценку физического и полового развития, полный осмотр, включая осмотр перианальной области. При осмотре могут быть обнаружены различные проявления болезни, включая дефицит массы тела, отставание в росте и половом развитии, афты слизистой рта, наличие инфильтрата брюшной полости, наружных кишечных свищей, перианальных изменений (трещин, свищей), а также внекишечных проявлений.