Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Брадиаритмии и нарушения проводимости"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2020 (По состоянию на 03.06.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2022
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское кардиологическое общество", Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
80 страниц А4
Со всеми Приложениями

Брадиаритмии (БА) – группа нарушений ритма и проводимости сердца, характеризующихся замедленной выработкой электрических импульсов, регулярным и нерегулярным или замедленным ритмом желудочков, связанным с блокадой проведения импульсов.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний): основные причины брадиаритмии: внутренние причины, внешние причины
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Дисфункция синусового узла (ДСУ)
    • Предсердно-желудочковые или атриовентрикулярные блокады
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • Критерии установления диагноза
  • Принципы формулировки диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
    • 2.4.1. Электрокардиография
    • 2.4.2. Длительное мониторирование ЭКГ
    • 2.4.3. Методы визуализации
    • 2.4.4. Диагностика брадиаритмий и ночного апноэ
  • 2.5. Иные диагностические исследования
    • 2.5.1. Электрокардиография с физической нагрузкой
    • 2.5.2. Ортостатическая проба
    • 2.5.3. Массаж каротидного синуса
    • 2.5.4. Медикаментозные тесты
    • 2.5.5. Имплантируемые кардиомониторы
    • 2.5.5. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование
• 3. Лечение
  • 3.1. Медикаментозное лечение неотложных состояний
    • 3.1.1. Острое медикаментозное лечение ДСУ
    • 3.1.2. Острое медикаментозное лечение ПЖБ
  • 3.2. Временная стимуляция для лечения неотложных БА состояний
    • 3.2.1. Временная стимуляция при ДСУ
    • 3.2.2. Временная стимуляция при ПЖБ
  • 3.3. Постоянная электрокардиостимуляция
    • 3.3.1. Постоянная кардиостимуляция при ДСУ
    • 3.3.2. Постоянная кардиостимуляция при ПЖБ
    • 3.3.3. Кардиостимуляция при нарушениях проводимости (при атриовентрикулярной проводимости 1:1 и нормальном PR-интервале)
  • 3.4. Показания к кардиостимуляции при отдельных видах патологических состояний
    • 3.4.1. Кардиостимуляция у пациентов после операций на сердце
    • 3.4.2. Кардиостимуляция у пациентов с врождёнными пороками сердца
    • 3.4.3. Кардиостимуляция у пациентов с инфарктом миокарда
    • 3.4.4. Кардиостимуляция у пациентов с синкопальными состояниями
  • 3.5. Выбор режимов кардиостимуляции
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
  • Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для плановой госпитализации
  • Показания для экстренной госпитализации
  • Показания для выписки пациента из стационара
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
  • Удалённый мониторинг за пациентами с имплантируемыми устройствами
  • Экстракция электродов
  • Рекомендации к экстракции электродов при инфекционных осложнениях
  • Рекомендации к экстракции электродов при неинфекционных осложнениях
  • Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Классы показаний согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК)
  • Уровни достоверности доказательств согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
  • Медицинские препараты, зарегистрированные в России, для медикаментозного тестирования брадиаритмии у пациентов с синкопальными состояниями
  • Медицинские препараты, зарегистрированные в России, для острого медикаментозного лечения брадиартимии
  • Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Алгоритм оценки состояния пациента при подозрении на брадикардию и нарушения проводимости
  • Острое медикаментозное лечение брадикардии при симптомной ДСУ и АВБ
  • Алгоритм действий при острой брадикардии
  • Алгоритм принятия решения при рефлекторном синкопе
  • Единый Код ЭКС – номенклатура NBG-NASPE/BPEG (2001 г.)
  • Рекомендации по выбору модели ЭКС согласно определённым показаниям электрокардиостимуляции
  • Алгоритм наблюдения за пациентами с имплантированными ЭКС
  • Алгоритмы программирования пациентов с имплантированными ЭКС
  • Протокол программирования ЭКС
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г

Брадиаритмии включают в себя два важнейших симптомокомплекса: дисфункцию синусового узла (ДСУ) и предсердно-желудочковые блокады (ПЖБ) различных уровней и внутрижелудочковые блокады (ВЖБ). Синдром слабости синусового узла (СССУ) – симптомокомплекс, относящийся к ДСУ и характеризующийся наличием клинической симптоматики брадикардии.

Дисфункция синусового узла (ДСУ) – состояние, когда частота сокращений предсердий не соответствует физиологическим потребностям. Синдром слабости синусового узла (СССУ) – сочетание клинических и электрофизиологических признаков, отражающих структурные повреждения синусно-предсердного узла (СПУ), его неспособность нормально выполнять функцию водителя ритма сердца и обеспечивать регулярное проведение автоматических импульсов к предсердиям. Предсердно-желудочковая блокада (ПЖБ) – частичное или полное прерывание проведения импульса от предсердий к желудочкам. Электрокардиостимулятор (ЭКС) – искусственный водитель ритма, медицинский прибор, предназначенный для стимуляции и коррекции частоты и последовательности сокращения камер сердца.

Причины БА могут быть врождённые и приобретённые. Врождённые БА, как правило, диагностируются и лечатся в детском возрасте. В основе лежит нарушение эмбрионального развития проводящей системы сердца (ПСС). Причины приобретенных БА можно разделить на обратимые, что может быть обусловлено влиянием лекарственных препаратов или нейрокардиальными рефлекторными факторами, а также обратимые БА после хирургических вмешательств на сердце. Необратимые причины могут быть обусловлены инфекционными, воспалительными, дегенеративными или ишемическими изменениями синусно-предсердного узла (СПУ), предсердно-желудочкового соединения (ПЖС) и ПСС.

Важнейшей внутренней причиной ДСУ является замещение ткани СПУ фиброзной и/или жировой тканью, причем дегенеративный процесс обычно распространяется на перинодальную зону, миокард предсердий и предсердно-желудочковый узел (ПЖУ). Основной причиной медленно прогрессирующей ПЖБ являются дегенеративно-склеротические изменения внутрижелудочковой проводящей системы (болезнь Ленегра) или фиброз и кальцификация проводящих структур, исходящих из соединительнотканного каркаса сердца (болезнь Лева). Это врожденное первичное электрическое заболевание, появление которого не связано с другой патологией сердца.

При пороках аортального и митрального клапанов фиброз и кальцификация клапанных колец могут распространяться на ПСС и соответственно явиться причиной нарушения проводимости. При ИБС поражение ПСС происходит как в результате инфаркта миокарда, так и под влиянием хронической ишемии миокарда. Дегенеративному процессу способствуют возрастной фактор и артериолосклероз, сопутствующий артериальной гипертонии. При врождённых ПЖБ имеются 4 варианта патологии ПСС: отсутствие связи миокарда предсердий с ПЖУ, прерывание связи между ПЖУ и пучком Гиса на уровне пенетрирующего отдела пучка, прерывание целостности проводящей системы на уровне ветвления ножек пучка Гиса и ненормальное формирование с прерыванием пучка Гиса. Прерывания представляют собой фиброзное и жировое, возможно с кальцификатами, замещение специализированной ткани ПСС.

Распространённость ДСУ не может быть оценена адекватно из-за невозможности учёта бессимптомных случаев и трудности диагностики патологической брадикардии в популяционных исследованиях. Частота выявления ДСУ растёт с возрастом, но в группе старше 50 лет она составляет всего 5/3000 (0,17%). На долю ДСУ приходится около половины всех имплантаций ЭКС, но число имплантаций неадекватно оценивает частоту симптоматичных случаев ДСУ.

У здоровых подростков транзиторная ПЖБ I степени встречается в 12% случаев, у молодых взрослых – в 4-6%. Постоянная форма ПЖБ I степени у взрослых старше 20 лет встречается не чаще 1%, после 50 лет возрастает до 5% и более, а у лиц старше 65 лет может достигать 30%. Частота возникновения приобретенной, далеко зашедшей ПЖБ II степени и полной ПЖБ оценивается в 200 случаев на миллион в год, врожденной полной блокады – 1/20000 новорожденных. ПЖБ, ассоциированная с хирургическим вмешательством, является одним из частых осложнений операции (до 3%). В настоящее время более 85% пациентов с врождёнными пороками сердца доживают до взрослого возраста. Чаще всего имеют место нарушения ПЖ проведения (до 65%), реже ДСУ (до 29%).

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• I44 – Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка Гиса
  • I44.0 – Предсердно-желудочковая блокада первой степени
  • I44.1 – Предсердно-желудочковая блокада второй степени
  • I44.2 – Предсердно-желудочковая блокада полная
  • I44.3 – Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада
  • I44.4 – Блокада передней ветви левой ножки пучка
  • I44.5 – Блокада задней ветви левой ножки пучка
  • I44.6 – Другие и неуточненные блокады пучка
  • I44.7 – Блокада левой ножки пучка неуточнённая
• I45 – Другие нарушения проводимости
  • I45.0 – Блокада правой ножки пучка
  • I45.1 – Другая и неуточненная блокада правой ножки пучка
  • I45.2 – Двухпучковая блокада
  • I45.3 – Трёхпучковая блокада
  • I45.4 – Неспецифическая внутрижелудочковая блокада
  • I45.5 – Другая уточнённая блокада сердца
  • I45.8 – Другие уточнённые нарушения проводимости
  • I45.9 – Нарушение проводимости неуточнённое
• I46 – Остановка сердца
  • I46.0 – Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности
  • I46.1 – Внезапная сердечная смерть, так описанная
  • I46.9 – Остановка сердца неуточнённая
  • I49.5 – Синдром слабости синусового узла

Клинические проявления брадиартимий разнообразны и часто неспецифичны. Может быть бессимптомное течение. В клинической картине брадиаритмии выделяют две основные группы симптомов: церебральные и кардиальные. Постоянные и длительно существующие брадиаритмии могут проявляться усталостью, повышенной утомляемостью, вялостью, апатией, снижением умственных способностей. Наиболее ярко проявляются последствия гипоперфузии головного мозга: при острых нарушениях могут возникать внезапные головокружения, спутанность сознания, в более тяжелых случаях – пресинкопальные и синкопальные состояния вплоть до развернутой картины приступов Морганьи-Эдамса-Стокса. БА могут приводить также к усугублению течения стенокардии, артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности. Нередко наблюдается снижение толерантности к физическим нагрузкам с обычными в этих случаях проявлениями в виде быстрой усталости и одышки.