Камни нижних отделов мочевых путей (форма мочекаменной болезни, МКБ: МП, уретра) – 2024-2025-2026 (25.12.2024) – Утверждены Минздравом РФ - Скачать, распечатать, читать онлайн - Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Камни нижних отделов мочевых путей"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 25.12.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов", Ассоциация специалистов детских урологов-андрологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
28 страниц А4
Со всеми Приложениями

Камни нижних отделов мочевых путей – это форма мочекаменной болезни (МКБ), характеризующаяся наличием конкрементов в полости МП и/или уретры.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

Термины и определения:

Этиология и патогенез камней нижних отделов мочевых путей имеют многофакторный характер и составляют примерно 5% от камней мочевыделительной системы. По этиологии их можно разделить на первичные, вторичные и мигрировавшие. Первичные камни (эндемичные) развиваются при отсутствии сопутствующей патологии мочевыводящих путей, чаще всего у детей, проживающих в регионах с недостатком в рационе животного белка, низким потреблением жидкости и хронической диареей. Камни МП у детей достигают пика заболеваемости в возрасте 3 лет. Вторичные камни МП образуются вследствие патологии мочевыводящих путей, например, инфравезикальной обструкции, нейрогенной дисфункции, бактериурии, инородных тел (в том числе катетера), дивертикулов, после аугментации или деривации мочи. У взрослых основным предрасполагающим фактором является инфравезикальная обструкция, которая обуславливает от 45 до 79% камней МП. Мигрировавшие камни – это, как правило, камни до 1 см, "спустившиеся" из верхних мочевых путей и при невозможности самостоятельного отхождения, являющиеся "ядром" для дальнейшего роста в МП. У пациентов с камнями МП в анамнезе чаще встречается МКБ и выявляются факторы риска образования камней.

Внутрипузырный рост предстательной железы является независимым фактором риска образования камней МП у пациентов с ДГПЖ, которым проводится трансуретральная резекция (ТУР). Другие факторы риска включают пожилой возраст и низкую Qмакс. К настоящему времени плохо изучены метаболические нарушения, которые лежат в основе вторичных камней МП. При анализе 86 пациентов с ДГПЖ частота кальцийсодержащих камней (оксалатных, фосфатных) составила 42%, магний-аммоний-фосфатных – 33%, мочекислых – 14%, а камней смешанного состава – 10%. Чаще всего у пациентов с камнями мочевого пузыря снижен объём диуреза из-за употребления недостаточного количества жидкости. Поскольку у детей инфравезикальная обструкция диагностируется реже, чем у взрослых, камни МП имеют другую этиологию. Основную роль могут играть нарушения биохимического состава мочи, в том числе гипоцитратурия, гипероксалурия и гипокальциурия, а также малый объём мочи.

Камни уретры могут быть первичные, которые образуются в уретре de novo, и вторичные или мигрировавшие, попадающие в уретру из верхних мочевыводящих путей или МП. Камни уретры чаще всего локализуются в простатическом отделе, реже – в пенильном и бульбозном. Самостоятельному отхождению камней уретры может препятствовать любая её патология: стриктура, меатостеноз или доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Мигрировавшие камни уретры могут образовываться как в МП, так и в ВМП. Большая часть камней уретры состоят из оксалата кальция (85% – 90%). Частота камней МП и ВМП у больных с камнями уретры составляет 2% и 18% соответственно.

Этиология первичных камней уретры чаще всего связана с обструкцией уретры вследствие стаза мочи в дивертикуле уретры. Наличие инородных тел и ИМП представляют оптимальную среду для формирования камня. При инфекционных камнях чаще всего выделяют Escherichia coli, Proteus spp. и Enterococci. В большинстве случаев они имеют небольшой размер, круглую форму, не содержат ядра и состоят в основном из струвита (магний-аммоний-фосфатные), хотя описаны также кальций-фосфатные и мочекислые камни. Основной причиной образования первичных камней уретры является стриктура уретры. Другая причина – использование кожных лоскутов и трансплантатов в лечении стриктур уретры или гипоспадии, несущих волосы. При этом волосы выступают в роли узелков для преципитации литогенных солей, вследствие чего образуются первичные камни уретры.

Узлом для формирования камня может служить инородное тело, например радиоактивные зерна после брахитерапии, которые могут мигрировать или выступать в простатический отдел уретры. После криоаблации развивается ишемический некроз предстательной железы, и в сочетании со стойким воспалением создаются условия для формирования камней.

Камни МП составляют около 5% всех камней мочевыводящих путей. В развитых странах на них приходится 8% летальных исходов, связанных с МКБ. Камни МП выявляются чаще у мужчин, чем у женщин, с соотношением от 10:1 до 4:1. Распределение по возрасту имеет бимодальный характер: первый пик у детей в возрасте 3 лет (в развивающихся странах), второй пик в возрасте 60 лет. Первичные камни МП редко рецидивируют после удаления. Камни МП выявляются у 3-4,7% пациентов, которым проводится оперативное лечение ДГПЖ, 19-39% и 36-67% больных с неполным и полным повреждением спинного мозга соответственно и 2,2% пациентов с постоянным катетером. Частота образования камней МП после формирования гетеротопического кишечного резервуара составляет 0-3%, ортотопического резервуара из сегмента подвздошной кишки – 0-34%, а из сегмента сигмовидной кишки – 4-6%.

Встречаемость МКБ у пациентов после трансплантации почки достигает 1-1,8%. Хотя в большинстве случаев диагностируют камни почки, также выявляются и камни МП. Риск их образования снижается при использовании рассасывающихся швов для формирования анастомозов. Камни уретры составляют 0,3-1% всех случаев МКБ. Обструкция вследствие камня уретры является очень редким вариантом дебюта МКБ. В последние несколько десятилетий наблюдается уменьшение встречаемости камней уретры в развитых странах. Камни уретры намного чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, что связано с короткой длиной уретры у женщин и более высокой скоростью мочеиспускания в подростковом и молодом взрослом возрасте. Первый пик приходится на ранний детский возраст, а второй – на возраст 30-40 лет. Камни задней уретры встречаются чаще (до 88% случаев), чем передней.

Особенности кодирования заболевания или состояния:

Стратификация камней МП может осуществляться по этиологии и составу. По этиологии камни классифицируются как первичные, вторичные и мигрировавшие. По составу камни МП разделяются на инфекционные (магний-аммоний-фосфатных в 33% случаев) и неинфекционные (кальций-оксалатные и кальций-фосфатные – 42%, мочекислые – 14%, камни смешанного состава – 10%). По этиологии можно разделить камни уретры на первичные, которые образуются в уретре de novo, и вторичные или мигрирующие, попадающие в уретры из ВМП или МП. По локализации они делятся на камни передней и задней уретры.

Основными симптомами камней МП являются учащенное мочеиспускание, гематурия (как правило, терминальная), затруднённое мочеиспускание или боль в надлонной области, усиливающиеся в конце акта мочеиспускания. Резкие движения и нагрузки могут усугублять симптомы. Другим проявлением может быть острая задержка мочи. Гиперактивность детрузора выявляется у 2/3 мужчин с камнями МП и чаще при камнях размером > 4 см. В ряде случаев единственным симптомом камня может быть ИМП. Кроме того, камень МП может приводить к недержанию мочи, если вклинивается в суженную шейку МП, препятствуя смыканию наружного сфинктера. У детей симптомы могут также включать втяжение полового члена, затруднённое мочеиспускание, задержку мочи, энурез и пролапс прямой кишки (связанный с натуживанием на фоне спазмов МП). В 10% случаев камни МП протекают бессимптомно и выявляются случайно.