Клинические рекомендации (протоколы ведения пациента, руководства лечения)
"Хроническая ишемия нижних конечностей с клиникой перемежающейся хромоты (ПХ)"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2025
По состоянию на 23.10.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2027
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Ассоциация флебологов России, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
58 страниц А4
Со всеми Приложениями

Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) – длительно существующее клиническое состояние, характеризующееся нарушением проходимости артерий, прогрессирующее от симптомов дискомфорта и боли при физической нагрузке в ягодице, бедре или голени до трофических дефектов тканей конечности. Одним из первых и диагностически значимых симптомов ХИНК является перемежающаяся хромота.

Перемежающаяся хромота (ПХ) – это длительно существующее клиническое состояние, характеризующееся нарушением проходимости магистральных артерий нижних конечностей и возникновением мышечных болей или дискомфорта при ходьбе, которые проходят либо уменьшаются при кратковременном отдыхе.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений: отказ от курения, липидоснижающая терапия, антигипертензивная терапия, антиагреганты и антикоагулянты (антитромботические средства)
    • 3.1.2. Купирование симптомов поражения сосудов нижних конечностей: тренировочная ходьба и медикаментозная терапия – цилостазол, нафтидрофурил, сулодексид, пентоксифиллин, полипептиды сосудов, препараты генной терапии (терапевтический ангиогенез), депротеинизированный гемодериват крови телят, простагландины
  • 3.2. Хирургическое лечение (реваскуляризация)
    • Аорта и подвздошные артерии: открытые вмешательства, эндоваскулярные вмешательства
    • Бедренно-подколенный сегмент: общая бедренная артерия, поверхностная бедренная и подколенная артерии: открытые реконструкции, эндоваскулярные реконструкции
    • Подколенно-берцовый и инфрамаллеолярный сегменты
    • Подходы к реваскуляризации многоуровневых поражений: гибридная реваскуляризация при многоуровневом поражении артерий нижних конечностей, гибридные вмешательства при поражениях подвздошно-бедренного сегмента с вовлечением общей бедренной артерии
  • 3.3. Реваскуляризация конечности по поводу рестеноза
  • 3.4. Интраоперационная визуализация при открытых реконструкциях артерий нижних конечностей
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики, диспансерное наблюдение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав Рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Первичная антитромботическая профилактика – предотвращение развития атеротромботических осложнений, протекающих в форме острой ишемии или хронической критической ишемии конечности, у пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей без клинических симптомов артериальной ишемии или в стадии перемежающейся хромоты.
• Хирургическая (открытая) реваскуляризация – метод коррекции гемодинамических значимых изменений артериального сегмента конечности, при котором обязательным является разъединение и соединение тканей в ходе хирургической операции.
• Хроническая ишемия нижних конечностей – длительно существующее клиническое состояние, характеризующееся нарушением проходимости артерий, прогрессирующее от симптомов дискомфорта и боли при физической нагрузке в ягодице, бедре или голени до трофических дефектов тканей конечности.
• Эндоваскулярное (эндовазальное) вмешательство – восстановление кровотока в стенозированном участке артериального русла конечности с использованием чрескожного введения необходимых для этого устройств. Включает транслюминальную баллонную ангиопластику, стентирование и другие, менее распространённые методики.

Спектр возможных причин развития ПХ включает в себя заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушению проходимости артерий нижних конечностей: атеросклероз, тромбоэмболию, тромбоз, артериит, а также рестеноз и тромботические осложнения реконструкций, выполняемых на артериях конечности по поводу артериальной недостаточности. По данным Фрамингемского исследования, в рамках которого проводился анализ факторов риска для ЗПА, было установлено, что пожилой возраст, курение, диабет, гипертензия и гиперхолестеринемия являются основными факторами риска, связанными с развитием атеросклероза периферических артерий. Повышенные показатели маркеров воспаления, включая высокочувствительный C-реактивный белок, интерлейкин-6, фибриноген, ICAM-1, ассиметричный диметиларгинин, b-2 макроглобулин и цистатин C являются новыми факторами риска, клиническое значение которых для прогнозирования развития атеросклероза периферических артерий ещё не установлено.

Основной причиной развития перемежающейся хромоты является облитерирующий атеросклероз. По данным крупного популяционного проспективного исследования NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), доля людей со снижением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) ниже 0,9 составляла 4,64% в общей популяции, возрастая с 1,43% в возрастной группе 40-49 лет до 16,62% в возрастной группе более 72 года. Основными факторами риска, помимо возраста, были курение (ОР 4,1; 95% ДИ: 3,1-5,4), хроническая болезнь почек (ОР 2,0; 95% ДИ: 1,4-2,7), сахарный диабет (ОР 1,5; 95% ДИ: 1,0-2,3), гипертоническая болезнь (ОР 1,5; 95% ДИ: 0,9-2,2), гиперхолестеринемия (ОР 1,3; 95% ДИ: 1,0-1,8). При наличии двух факторов риска вероятность выявления ЛПИ < 0,9 возрастала в 3,6 раза, при трех и более факторах риска – в 8,9 раза.

Как и при любом облитерирующем заболевании артериального русла, само наличие нарушений проходимости артерий не обязательно приводит к клиническим симптомам артериальной недостаточности. По данным проспективного исследования хронических заболеваний у пожилых людей (Роттердамское исследование), у пациентов с доказанным снижением ЛПИ частота симптомов ПХ составила всего 6,3%. В свою очередь, среди пациентов с симптомами ПХ лишь у 68,9% обнаружено снижение ЛПИ < 0,90. Помимо основной причины – облитерирующего атеросклероза, к развитию ПХ могут привести тромбоз артерий конечности, аортоартериит, кистозная дегенерация адвентиции, синдром сдавления подколенной артерии и ряд других редких заболеваний.

Синдром ПХ имеет в своей основе широкий спектр заболеваний и медицинских состояний, перечисленных в п. 3 раздела V настоящих клинических рекомендаций. Ниже перечислены возможные варианты кодирования этих нозологических форм согласно Международной классификации болезней (версия 10):

• I70.2 – Атеросклероз артерий конечностей
• I72.4 – Аневризма артерии нижних конечностей
• I77.1 – Сужение артерий
• I77.3 – Мышечная и соединительнотканная дисплазия артерий
• I77.6 – Артериит неуточнённый
• E10.5 – Инсулинзависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения
• I73.1 – Облитерирующий тромбоангиит [болезнь Бюргера]
• I73.9 – Болезнь периферических сосудов неуточнённая (ПХ)

Типичными клиническими проявлениями перемежающейся хромоты являются дискомфорт и/или боли в различных сегментах нижней конечности, возникающие при физической нагрузке и достаточно быстро проходящие в состоянии покоя. Необходимо отметить, что существует несколько заболеваний опорно-двигательного аппарата и нервной системы, способных вызывать весьма схожие клинические проявления.

Критерии установления диагноза на основании патогномоничных следующих данных. Наличие в анамнезе эпизодов перемежающейся хромоты – болезненных ощущений в нижней конечности при физической нагрузке, которые проходят после непродолжительного отдыха. Боль может быть одно- или двухсторонней, локализация зависит от уровня поражения артерий. Физикальное обследование: ослабление артериальной пульсации на разных уровнях, исчезновение волосяного покрова в дистальных отделах конечностей, атрофия мышц, замедленный капиллярный ответ. Инструментальное обследование: наличие стеноокклюзирующего поражения магистральных артерий конечности.

Консервативное лечение пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей должно быть направлено на снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений – модификацию или полное устранение факторов риска развития атеросклеротического поражения (табакокурение, сахарный диабет, дислипидемия и артериальная гипертензия), поддержание ежедневной физической активности и купирование симптомов, связанных непосредственно с поражением сосудов нижних конечностей. Эти принципы должны применяться к терапии пациентов на всех стадиях заболевания, включая асимптомную.

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию пациентов с ПХ: проведение хирургического или эндоваскулярного лечения артерий нижних конечностей, хирургическое или эндоваскулярное лечение состояний и осложнений после, открытых и эндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей.

Перемежающаяся хромота (ПХ) – боль или дискомфорт в мышцах нижней конечности (чаще в икре, реже в ягодице, бедре, стопе), возникающие при физической нагрузке и проходящие через несколько минут отдыха. Иногда, например, на фоне сахарного диабета или выраженной сердечной недостаточности, могут отсутствовать классические симптомы перемежающейся хромоты, но отмечается дискомфорт в конечности, который не проходит сразу во время отдыха. Болевые ощущения связаны с тем, что работающие мышцы не получают достаточного количества кислорода из-за сужения артериального сосуда, кровоснабжающего эту область. В тканях накапливается молочная кислота и продукты метаболизма, появляется чувство жжения и боль. После непродолжительного отдыха, когда мышца расслаблена, кровоток восстанавливается и транспорт кислорода снова обеспечивает метаболизм мышечной ткани.

Чаще всего нарушение проходимости периферических артерий происходит из-за атеросклероза – хронического заболевания, которое характеризуется постепенным формированием "бляшек". Такие утолщения стенки сосуда могут сужать (вызывать облитерацию) или полностью перекрывать просвет сосуда, нарушая транспорт крови к тканям. Атеросклероз является системным заболеванием, то есть может поражать любые артерии в организме. Поэтому следует помнить, что при появлении ПХ нужно также оценить состояние артерий сердца, сонных артерий, аорты. С возрастом увеличивается риск развития заболевания артерий нижних конечностей. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Основными факторами развития заболевания является курение (риск ПХ повышается в 3-10 раз), сахарный диабет, нарушения жирового обмена, артериальная гипертензия и повышенная вязкость крови.

Проявления заболевания могут различаться у разных людей и на разных стадиях болезни. Возможно длительное бессимптомное течение, потом – нарушение ходьбы, появление трофических нарушений (длительно незаживающих язв после даже незначительных повреждений кожи), боли в покое, некроз и гангрена (отмирание тканей). Оценить степень нарушения кровотока в артерии нижней конечности врач-сердечно-сосудистый хирург сможет уже во время осмотра. Для этого оценивается состояние кожи и мышц ног, пульсация на сосудах, сравнивается артериальное давление на руке и на ноге (лодыжечное-плечевой индекс). Для более точной локализации уровня поражения артерии и выбора дальнейшей тактики лечения могут быть назначены дополнительные методы исследования – ультразвуковые методики, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.

Здоровое питание будет способствовать снижению уровня холестерина и сахара крови, нормализации веса. С пищей мы получаем примерно 20% всего холестерина, и коррекция питания позволит повлиять на эти 20%. Рекомендуется 4-5 разовое питание небольшими порциями, исключая переедание. Откажитесь от жирной пищи. Особенно богаты "плохим" холестерином свинина, баранина, гуси, утки, субпродукты, мясные полуфабрикаты (колбасы, сосиски, копчености), жирная речная рыба, жирные молочные продукты (масло, сыр, сметана), маргарин, яичный желток, кондитерские изделия. Основу рациона должны составлять нежирные сорта мяса (постная говядина, курица, индейка), нежирная рыба или жирная морская рыба (с высоким содержанием омега-3-полиненассыщенных жирных кислот, способствующих уменьшению образования атеросклеротических бляшек), растительные масла (подсолнечное, оливковое, льняное), бобовые, хлеб, овощи (морковь, свекла, капуста, брокколи, тыква, баклажаны, лук, чеснок) и фрукты (цитрусовые, сливы, груши, яблоки, черная смородина, бананы). Постарайтесь исключить жареную пищу, отдавая предпочтение вареной, тушеной, запечённой. Уменьшите количество употребляемой соли и сахаров. Пейте достаточное количество жидкости (не менее 1 литра в день); исключите сладкие напитки, алкоголь, сладкие соки.

Хирургическое лечение может потребоваться в случае малой эффективности консервативного лечения, часто на более тяжёлых стадиях заболевания. Сосудистый хирург оценивает необходимость операции и метод лечения. В настоящее время чаще проводятся малоинвазивные вмешательства (эндоваскулярные операции)-баллонная ангиопластика или стентирование. В некоторых ситуациях может потребоваться установление протезов повреждённых сосудов или проведение шунтирующих операций, при которых формируется кровоток в обход непроходимой артерии. Следует помнить, что и после проведённой операции необходимо продолжать приём назначенных лекарственных препаратов, проходить регулярные врачебные осмотры и придерживаться рекомендаций по здоровому образу жизни, чтобы предотвратить или вовремя оценить признаки прогрессирования болезни.