Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 24.10.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Всероссийское общество неврологов, РОО "Общество специалистов по нервно-мышечным заболеваниям", Общероссийская общественная организация Ассоциация реабилитологов России
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
48 страниц А4
Со всеми Приложениями

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (ХВДП) – группа гетерогенных по клинической картине приобретенных, дизиммунных нейропатий, характеризующихся прогрессирующим более 8 недель или рецидивирующим течением, имеющие электрофизиологические и патоморфологические признаки демиелинизации периферических нервов, и отвечающие на иммуносупрессивную или иммуномодулирующую терапию.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Патогенетическая терапия первой линии
    • 3.1.1. Внутривенная высокодозная иммунотерапия (ВВИТ)
    • 3.1.2. Подкожное введение иммуноглобулина нормального человеческого
    • 3.1.3. Глюкокортикоиды (ГК)
    • 3.1.4. Высокообъёмный терапевтический плазмаферез (ПФ)
  • 3.2. Патогенетическая терапия второй линии
  • 3.3. Симптоматическая терапия
  • 3.4. Немедикаментозная терапия
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
  • 4.1. Санаторно-курортное лечение, методы медицинской реабилитации, основанные на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Диагностические критерии ХВДП
  • Клинические критерии ХВДП
  • Электродиагностические критерии ХВДП
    • Критерии проведения по моторным волокнам
    • Критерии проведения по сенсорным волокнам
  • Поддерживающие критерии ХВДП
  • Критерии иммунологического тестирования при ХВДП
  • Категории диагноза ХВДП
    • Типичная ХВДП
    • Дистальная ХВДП
    • Мультифокальная или фокальная ХВДП
    • Моторная ХВДП
    • Сенсорная ХВДП
    • Преимущественно сенсорная ХВДП
  • Дифференциальная диагностика ХВДП с парапротеинемическими демиелинизирующими нейропатиями
    • 1. Определение
    • 2. Классификация
      • A. Моноклональная гаммапатия неопределённого значения (МГНЗ)
      • B. Лимфопролиферативные заболевания
    • 3. Клиническая картина
    • 4. Инструментальная и лабораторная диагностика
    • 5. Лечение и мониторинг
  • Дифференциальная диагностика вариантов ХВДП
    • Типичная ХВДП
    • Дистальная ХВДП
    • Мультифокальная или фокальная ХВДП
    • Моторная ХВДП
    • Сенсорная ХВДП
  • Дифференциальная диагностика ХВДП с полинейропатиями другого генеза
    • 1) Дизиммунные нейропатии
    • 2) Хронические полинейропатии при системных заболеваниях
    • 3) Полинейропатии при нарушении метаболизма
    • 4) Токсические полинейропатии
    • 5) Наследственные нейропатии
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
  • Определение и эпидемиология
  • Этиология
  • Клиническая картина
  • Диагностика
  • Лечение
  • Общие рекомендации
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Суммарная шкала оценки мышечной силы комитета медицинских исследований
  • Приложение Г2. Шкала "Этиология и лечение воспалительной нейропатии"
  • Приложение Г3. Шкала оценки степени невропатических нарушений
  • Приложение Г4. Шкала оценки инвалидизации пациентов с синдромом Гийена-Барре, хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией и полинейропатией, ассоциированной с моноклональной гаммапатией неясного значения
  • Приложение Г5. Шкала статуса активности ХВДП

Термины и определения:

• Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (ХВДП) – группа хронических дизиммунных нейропатий, гетерогенных по клинической картине, характеризующихся прогрессирующим в течение более 8 недель генерализованным поражением проксимальных и дистальных отделов толстых чувствительных и двигательных нервных волокон.
• Первичная патогенетическая терапия ХВДП – лечение, получаемое пациентом впервые после установления диагноза. В рамках первичной патогенетической терапии ХВДП проводится лечение препаратами и методами первой линии: ГК, ВВИТ или ПФ.
• Поддерживающая патогенетическая терапия ХВДП – лечение, получаемое пациентом с целью поддержания стабильного состояния, ремиссии, профилактики рецидива. В рамках поддерживающей терапии назначаются препараты и методы первой и/или второй линии.
• Глюкокортикоиды (ГК) – синтетические препараты (аналоги эндогенных гормонов, продуцируемых корой надпочечников), которые оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, иммунодепрессивное, противошоковое и антитоксическое действия. ГК – это медикаментозный метод патогенетической терапии ХВДП первой линии. Высокодозная терапия ГК подразумевает пероральный приём препаратов в дозе 1 мг на кг веса пациента ежедневно или через день в течение 1-2 месяцев с последующим постепенным снижением дозы до минимальной поддерживающей или до полной отмены препарата.
• Высокообъёмный терапевтический плазмаферез (ПФ) – это экстракорпоральный метод патогенетической терапии ХВДП первой линии. Высокообъёмный плазмаферез подразумевает удаление плазмы суммарно за курс не менее 140 мл/кг веса пациента.
• Внутривенная высокодозная иммунотерапия (ВВИТ) – медикаментозный метод патогенетической терапии ХВДП первой линии, при котором назначаются препараты внутривенного иммуноглобулина человека нормального (ВВИГ) с содержанием иммуноглобулина класса G не менее 95%. ВВИТ подразумевает введение препарата в суммарной курсовой дозе 2 грамма на килограмм веса пациента. Поддерживающая иммунотерапия ВВИГ проводится с введением доз, подобранных индивидуально для каждого пациента (от 0,4 до 2 граммов на килограмм веса пациента), с вариативным режимом введения.
• Моноклональная гаммапатия неопределенного значения (МГНЗ) – состояние, часто ассоциированное с ХВДП, характеризующееся секрецией парапротеина при отсутствии клинико-лабораторной картины гемобластоза.

На сегодняшний день чёткие механизмы, причины развития, а также триггерные факторы заболевания до конца не изучены, однако дизиммунный генез ХВДП не вызывает сомнения. Ряд экспериментальных работ на моделях животных, а также ответ на иммуносупрессивную и иммуномодулирующую терапию указывают на неоспоримое участие в патогенезе болезни как клеточно-опосредованного, так и гуморального иммунитета. Участие клеточного иммунитета подтверждается наличием воспалительных инфильтратов в биоптатах икроножного нерва, представленных CD8+ T-клетками, CD4+ T-клетками, макрофагами; изменением активности T-клеточного звена иммунитета, повышением экспрессии цитокинов и других провоспалительных медиаторов в крови и ЦСЖ больных ХВДП. Участие в патогенезе гуморального иммунитета подтверждается обнаружением в биоптатах икроножного нерва депозитов комплемента и иммуноглобулина на поверхности шванновских клеток и в компактном слое миелина, наличием антител в сыворотке больных, созданием экспериментальных моделей с активной иммунизацией разных структур нерва, а эффективностью ПФ.

В течение последних 5 лет были обнаружены антитела, ассоциированные с ХВДП, относящиеся к нодальным и паранодальным белкам – нейрофасцин – 140, 155 и 186 (NF-140, NF-155, NF-186), контактин-1 (CNTN1), контактин-ассоциированный белок 1 (Caspr1), нодальные изоформы нейрофасцина. Перечисленные антитела часто связаны с тяжелым течением заболевания, ранним вторичным аксональным повреждением и плохим ответом на ГК и ВВИГ. Количество больных ХВДП, имеющих антитела к паранодальным белкам, составляет порядка 10%.

Распространённость ХВДП в мире составляет от 1 до 9 на 100000 человек. ХВДП входит в Перечень редких (орфанных) болезней Министерства здравоохранения РФ (от 25.02.2020). Средний возраст дебюта болезни около 50 лет, но заболевание может диагностироваться в любом возрасте. Соотношение мужчин и женщин – 2:1. По данным Супоневой Н.А., распространеёность ХВДП в РФ находится в пределах 1-3 на 100000 человек. Согласно результатам исследований Кантимировой Е.А. (на примере ЗАТО Железногорск Красноярского края), распространённость ХВДП, включая сенсорный вариант болезни, составила 25,5 на 100 тыс. взрослого населения. Крупных эпидемиологических исследований по распространённости ХВДП в РФ не проводилось.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• G61.8 – Другие воспалительные полиневропатии
• G61.9 – Воспалительная полиневропатия неуточнённая
• G62.8 – Другие уточнённые полиневропатии
• G62.9 – Полиневропатия неуточнённая

Наиболее распространённой является типичная ХВДП, клиническая картина которой характеризуется наличием:

• симметричного вялого тетрапареза с равномерным вовлечением дистальных и проксимальных отделов конечностей;
• нарушений поверхностной и глубокой чувствительности по полиневритическому типу (по типу "перчаток и гольф/носков");
• сенситивной атаксии, тремора рук;
• снижением или выпадением сухожильных рефлексов.

В основе болезни лежит нарушение иммунного ответа. Иммунная система пациента ошибочно поражает миелиновую оболочку собственных периферических нервов, в результате чего функция их нарушается, что проявляется потерей чувствительности и силы в руках и ногах. Точная причина, запускающая иммунный ответ и развитие ХВДП, до сих пор не установлена. ХВДП – ненаследственное и не контагиозное заболевание. Чётких провокаторов и факторов риска развития болезни нет.

Симптомы развиваются медленно, в течение более 2 месяцев. Заболевание, как правило, начинается со стоп и распространяются по восходящему типу на бедра, туловище и руки. Мышцы лица и жизненно-важные функции (дыхание) вовлекаются редко. Симптомы ХВДП обычно представлены относительно симметричным поражением конечностей и включают: слабость в ногах и руках, снижение тонуса мышц; нарушение походки; неустойчивость и нарушение координации движений; снижение чувствительности, онемение или покалывание в кистях и стопах.

Болевой синдром не характерен. Течение болезни может быть вариабельным: у большинства пациентов случаются рецидивы болезни; требуется поддерживающая терапия; в некоторых случаях при первичной терапии удаётся достичь стойкой длительной (больше 1 года) ремиссии; единичные случаи отличаются резистентностью к используемым методам лечения и болезнь прогрессирует.

Лечение данного заболевания требует комплексного подхода и состоит как из медикаментозной, так и немедикаментозной терапии (физическая и психологическая реабилитация). Для ХВДП разработана патогенетическая терапия – лечение, которое направлено на то, чтобы контролировать патологическую иммунную атаку. Патогенетическая терапия включает три основных метода:

• Глюкокортикоиды (ГК) назначаются в форме таблеток и/или инфузий. Длительность приёма и величина дозы зависят от тяжести симптоматики. Несмотря на доказанную эффективность и относительно низкую стоимость, лечение ГК сопряжено с рядом побочных явлений, частота и выраженность которых индивидуальна – увеличение веса, тошнота, бессонница, раздражительность, обострение язвенной болезни, повышение цифр артериального давления и уровня сахара крови, снижение плотности костной ткани (остеопения, остеопороз) и др. Требуется регулярный мониторинг и своевременная профилактики развития побочных эффектов терапии.
• Препараты внутривенного человеческого иммуноглобулина (ВВИГ) – высокоэффективны и безопасны. Лечение заключается в ежемесячном курсовом внутривенном введении препарата. В дальнейшем частота внутривенного введения иммуноглобулина человека нормального может варьировать в зависимости от его эффективности. Важно правильно выбрать препарат – для лечения ХВДП используются только ВВИГ, содержащие иммуноглобулин IgG 95%. Перед началом лечения необходимо обследование на содержание IgA в крови, что позволит снизить риск развития побочных эффектов ВВИГ.
• Высокообъёмный плазмаферез представляет собой процедуру удаления из плазмы крови патогенных антител и восполнение её стерильными растворами, белковыми растворами и/или донорской плазмой. Процедура включает от 3 до 5 сеансов. Эффект от лечения сохраняется не больше 2-4 недель. Такой способ терапии не используется для длительного лечения, а полезен в случае стремительного и/или тяжёлого обострения, либо в качестве дополнительного метода лечения к основному (глюкокортикоиды и др.).

У некоторых больных, несмотря на своевременно назначенное адекватное лечение, заболевание может прогрессировать и не поддаваться контролю. В таких случаях назначаются иммунодепрессанты (микофенолата мофетил, азатиоприн, циклоспорин, циклофосфамид и др.) или препарат моноклональных антител (ритуксимаб). Ни один из известных на сегодняшний день препаратов не излечивает ХВДП, но позволяет снизить активность болезни, предупредить дальнейшее ухудшение или обострение. Каждый способ лечения имеет свои плюсы и минусы, которые обговариваются с врачом, учитывая все особенности случая.