Хронический тонзиллит (хронические болезни миндалин и аденоидов) – 2021-2022-2023 (28.09.2021) – Утверждены Минздравом РФ - Скачать, распечатать, читать онлайн - Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Хронический тонзиллит"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 28.09.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, Межрегиональная общественная организация "Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов", Межрегиональная общественная организация "Объединение ЛОР-педиатров"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
27 страниц А4
Со всеми Приложениями

Хронический тонзиллит – это инфекционно-аллергическое заболевание всего организма с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции нёбных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией. Хронический тонзиллит считается полиэтиологическим заболеванием.

Содержание (оглавление) документа:

S.pyogenes – микроорганизмы, представляющие собой грамположительные кокки, имеющие классический для стрептококков тип расположения – в виде цепочки, дающие полный лизис эритроцитов (бета-гемолиз) на кровяном агаре и относящиеся к серологической группе A в антигенной классификации стрептококков Р. Ленсфильд. Пиогенный стрептококк обладает значительной устойчивостью к физическим и химическим факторам внешней среды. Единственным природным резервуаром пиогенного стрептококка в макроорганизме являются дистальные отделы крипт нёбных миндалин.

В развитии этапности клинической картины тонзиллита принимают участие несколько факторов, связанных с пиогенным стрептококком: 1) токсический фактор, обусловливающий патологическое воздействие стрептолизинов на сердечно-сосудистую, нервную и эндокринную систему, что проявляется общей интоксикацией, лихорадкой и др.; 2) септический фактор, который связан с воздействием ферментов патогенности бета-гемолитического стрептококка, в результате чего возникает локальная воспалительная реакция в структуре нёбных миндалин и, далее, инвазия микроорганизмов вглубь тканей с возможностью дальнейшей генерализации процесса, чаще гематогенным путём, вплоть до развития тонзиллогенного сепсиса, выраженной реакцией лимфатических узлов и др.; 3) аллергический фактор (комплекс поверхностных субстанций пиогенного стрептококка), который вызывает сенсибилизацию макроорганизма к бета-гемолитическому стрептококку и антигенам разрушенных тканей организма, приводящую затем к развитию гломерулонефрита, миокардита и др.

В патогенезе хронического тонзиллита имеют значение взаимно связанные процессы формирования хронического воспалительного очага в области нёбных миндалин и реакций организма в виде тонзиллогенных нарушений в отдалённых органах и системах, изменения функционирования макроорганизма в целом. Хронический воспалительный процесс – есть результат длительного взаимодействием инфекционного агента и макроорганизма при измененной общей реактивности и недостаточно сформированном иммунитете. Способствующими факторами являются анатомо-топографические особенности небных миндалин – узкие многократно разветвляющиеся крипты, или лакуны, ущемление между небно-язычной и небно-глоточной дужками, высокое расположение верхнего полюса. Патологические изменения рецепторов нёбных миндалин при хроническом воспалении часто обратимы. Они являются источником патологической импульсации, что приводит к нарушениям деятельности различных органов и изменению реактивности организма в целом. Неблагоприятное влияние на трофику ткани миндалин усугубляет имеющиеся функциональные и структурные нарушения.

В развитии хронического воспаления миндалин важная роль отводится функциональной несостоятельности мононуклеаров – лимфоцитов и, особенно, макрофагов, что приводит к незавершенному фагоцитозу, внутриклеточному (преимущественно в макрофагах) персистированию патогенных микроорганизмов, развитию оппортунистических инфекций. Высказывается мнение, что первичным звеном в патогенезе хронического тонзиллита является иммунодефицитное состояние организма. Активное функционирование миндалин способствует их гипертрофии, увеличению фолликулов в паренхиме и ухудшению дренажной функции лакун.

Хроническая очаговая инфекция в нёбных миндалинах сопровождается разнонаправленными изменениями синтеза основных провоспалительных цитокинов. Образующиеся в ткани миндалин иммунные комплексы антиген-антитело, обладая хемотаксической активностью, повышают протеолитическую способность ферментов макрофагов, что приводит к лизису ткани миндалин, денатурации тканевых белков, приобретающих антигенные свойства. Попадание в кровяное русло аутоантигенов вызывает образование аутоантител, которые, фиксируясь на клетках, повреждает их. Небные миндалины становятся местом "перманентной" сенсибилизации замедленного типа" к антигенам микроорганизмов, наиболее часто вегетирующих в лакунах. Общая неспецифическая сенсибилизация усугубляет течение хронического тонзиллита. В то же время отмечается, что аутоантителообразование является процессом физиологическим в отношении измененных клеток организма, но, когда количество антител значительно увеличивается, аутоаллергия становится патологическим процессом.

Наблюдаемый "семейный" характер хронического тонзиллита связывают с сочетанием наследственных особенностей ребёнка и влияния сходных условий внешней среды. Фенотипирование по HLA-антигенам позволило выявить генетически обусловленную группу риска и прогнозировать течение хронического тонзиллита. Установлена закономерность развитие хронического тонзиллита в поколениях по женской линии и предрасположенность к возникновению заболевания у пробандов с 0(I) и A(II) группами крови. Среди эндогенных факторов имеют значение нарушение носового дыхания при искривлении перегородки носа, аденоидах, хронических ринитах, хронические воспалительные процессы соседних областей – аденоидит, риносинусит, воспалительные заболевания зубов и дёсен, вегетативная дисфункция и аллергия.

Способствуют развитию заболевания многие экзогенные факторы – общее и местное переохлаждение, нерациональное питание, в частности, недостаток витаминов группы B, неблагополучные условия труда и быта, профессиональные и бытовые загрязнения воздуха.

Хронический тонзиллит широко распространён среди населения, составляя у взрослых от 5-6% до 37%, у детей – от 15% до 63%. Установлена взаимосвязь уровней заболеваемости хроническим тонзиллитом и факторов антропогенной нагрузки – содержанием в атмосфере окиси углерода, сероводорода, фенола. Заболеваемость ХТ увеличивается с возрастом: в период от 2 до 3 лет соответствует 1-2%, в дошкольном возрасте – 5%, в старшем – 7,9-14,5%, в 18-20 лет – 25-30%. В группе часто болеющих детей хронический тонзиллит занимает 43%. У девочек хронический тонзиллит выявляется в 1,5-2 раза чаще, чем у мальчиков. Обращаемость женщин по поводу хронического тонзиллита в два раза выше, чем у мужчин.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

В настоящее время в России используются 2 клинические классификации хронического тонзиллита. Более распространена классификация, предложенная академиком И.Б. Солдатовым, которая предусматривает выделение двух форм ХТ – компенсированной и декомпенсированной. При компенсированной форме у пациента имеются визуально определяемые местные признаки ХТ, но клиническая симптоматика нечёткая, нерезко выражена и может даже отсутствовать. Декомпенсированная форма ХТ характеризуется наряду с наличием местных признаков ХТ признаками состояний и/или заболеваний, патогенетически связанных с хроническим тонзиллитом, что проявляется различными видами декомпенсации. Вид декомпенсации указывается в полном клиническом диагнозе и имеет существенное значение в определении лечения больного ХТ.