Клинические рекомендации (протоколы ведения пациента, руководства лечения)
"Менопауза и климактерическое состояние у женщины"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2025
По состоянию на 22.09.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2027
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
62 страницы А4
Со всеми Приложениями

Менопауза определяется как последняя самостоятельная менструация. Естественная менопауза отражает окончательное прекращение менструальных циклов вследствие снижения функции яичников; является ретроспективным клиническим диагнозом, устанавливается после 12 последовательных месяцев отсутствия менструаций (аменореи). Климактерический синдром – комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания (или резкой потери) гормональной функции яичников и общего старения организма.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • Системная менопаузальная гормонотерапия
    • Режимы и характеристики МГТ
    • Локальная гормональная терапия
  • 3.2. Негормональное лечение
    • К негормональным медикаментозным методам лечения менопаузальных симптомов относятся
    • К негормональным немедикаментозным методам коррекции менопаузальных симптомов относятся: фитоэстрогены, увлажнители и лубриканты, модификация образа жизни
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • 1. Монотерапия эстрогенами
  • 2. Терапия гестагенами
  • 3. Комбинированная эстроген-гестагенная терапия
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г2. Российские критерии приемлемости назначения менопаузальной гормональной терапии пациенткам с сердечно-сосудистыми и метаболическими заболеваниями
    • Согласительный документ РКО, РОАГ, РАЭ, ЕАТ, РАФ

Термины и определения:

• Этапы репродуктивного старения женщин – клинико-гормональная характеристика этапов старения репродуктивной системы (Stages of Reproductive Aging Workshop – STRAW) разработаны в 2001 г. и пересмотрены в 2011 г. (STRAW+10).
• Вазомоторные нарушения – проявление всех форм нарушений вегетативной регуляции (приливы жара, ночная потливость, ознобы и т.д.).
• Приливы жара – резкий приток тепла к лицу и к верхней половине тела (шея, руки, грудь), который может сопровождаться потоотделением, ознобом.
• Психоэмоциональные менопаузальные расстройства включают лабильность настроения, нарушения сна, депрессивное состояние, тревожность, плаксивость, повышенную возбудимость, агрессию, панические атаки.
• Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) – симптомокомплекс, ассоциированный со снижением уровней эстрогенов и других половых стероидов, включающий в себя изменения наружных половых органов, промежности, влагалища, уретры и мочевого пузыря.
• Вульвовагинальная атрофия (ВВА) часто сопровождает ГУМС. Наиболее распространёнными симптомами ВВА является сухость влагалища, диспареуния, жжение и зуд.
• Постменопаузальный остеопороз – метаболическое заболевание скелета, сопровождающееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме.

Период менопаузального перехода сопровождается колебаниями уровней половых гормонов, развитием овуляторной дисфункции, снижением секреции прогестерона и, как следствие, изменением характеристик менструального цикла. Перименопауза характеризуется постепенным снижением, а затем и "выключением" функции яичников, развитием дефицита эстрогенов. Развившееся в результате этого состояние гипергонадотропного гипогонадизма характеризуется изменением функции лимбической системы, нарушением секреции нейрогормонов, развитием инволютивных и атрофических процессов в репродуктивных и нерепродуктивных органах-мишенях и развитием специфических симптомов.

В постменопаузе синтез эстрогенов продолжается, но в значительно более низких концентрациях, чем в репродуктивном периоде. Синтез эстрогенов происходит в основном за счёт превращения андростендиона в эстрон (в большей степени) и тестостерона в эстрадиол под воздействием ароматазы. Ожирение наряду с увеличением активности ароматазы может быть связано с более высокими концентрациями эстрогенов и тестостерона в сыворотке крови женщин в постменопаузе. Выработка тестостерона яичниками снижается по мере увеличения возраста женщины и на уровень тестостерона не влияет факт наступления менопаузы, при этом тека-клетки яичников в постменопаузе продолжают синтезировать тестостерон в ответ на повышенный уровень гонадотропинов.

На фоне снижения уровней эстрогенов у некоторых женщин возможно развитие абдоминального ожирения и повышение рисков метаболических нарушений, сердечно-сосудистых осложнений, а также относительной гиперандрогении, которая сопровождается появлением поздних акне, алопеции, гирсутизма.

Средний возраст наступления менопаузы во всём мире составляет 48,8 лет (95% ДИ 48,3-49,2) со значительными колебаниями этого показателя в зависимости от географического региона проживания женщин, в РФ он колеблется от 49 до 51 года. Около 75% женщин в возрасте от 45 до 55 лет предъявляют жалобы на приливы, при этом в 28,5% случаев – средней или тяжёлой степени выраженности; продолжительность симптомов может составлять 3-15 лет. Вазомоторные симптомы чаще возникают в поздней фазе менопаузального перехода и особенно выражены в первые годы постменопаузы. Распространённость нарушений сна у женщин в перименопаузе колеблется от 39% до 47%, у женщин в постменопаузе – от 35% до 60%.

Среди лиц в возрасте 50 лет и старше в РФ остеопороз выявляется у 34% женщин, а частота остеопении составляет 43%. У 15% женщин в перименопаузе и до 80% женщин в постменопаузе отмечаются симптомы ГУМС или ВВА. У 41% женщин в возрасте 50-79 лет есть хотя бы один из симптомов ВВА. Распространённость нарушений мочеиспускания (внезапное и непреодолимое желание помочиться, которое невозможно отсрочить, недержание мочи) у женщин зависит от длительности постменопаузы и увеличивается с 15,5% при длительности постменопаузы до 5 лет и до 41,4% при длительности менопаузы более 20 лет.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: N95 Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде:

• N95.1 – Менопауза и климактерическое состояние у женщины
• N95.2 – Постменопаузальный атрофический вагинит
• N95.3 – Состояние, связанное с искусственно вызванной менопаузой
• N95.8 – Другие уточнённые нарушения менопаузного и перименопаузного периода
• N95.9 – Менопаузные и перименопаузные нарушения неуточнённые

Клинические признаки, возникающие в период пери- и постменопаузы ввиду недостатка эстрогенов, характеризуют первые проявления климактерического (менопаузального) синдрома. Установлена чёткая взаимосвязь дефицита эстрогенов и вазомоторных симптомов, нарушений сна/бессонницы, сухости влагалища, диспареунии, лабильности настроения, депрессии, а также расстройства когнитивной функции, развития висцерального (абдоминального) ожирения, колебаний артериального давления. Существующие данные о связи сексуальной дисфункции с дефицитом эстрогенов в настоящее время неоднозначны.

Вазомоторные симптомы (приливы жара, потливость, ознобы) являются наиболее частыми и ранними проявлениями периода пери- и ранней постменопаузы. Средняя продолжительность приливов составляет 7,4 года, однако в последнее время появляется все больше данных проспективных исследований о том, что у значительного числа женщин они могут продолжаться >= 10 лет. Согласно документу IMS (2024 г.) приливы считаются самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин.

Наиболее типичная жалоба пациенток с нарушениями сна – частые пробуждения (фрагментация сна). Другими проявлениями являются бессонница, трудности засыпания и ранние пробуждения. Нередко нарушения сна сочетаются с вазомоторными симптомами, а также с повышенной тревожностью, лабильность настроения. В возникновении нарушений сна в период пери- и постменопаузы немаловажную роль играют психосоциальные факторы, стресс и сопутствующие заболевания.

Сухость влагалища, зуд и диспареуния (болезненность при половом акте) являются симптомами, связанными с ВВА. В основе развития ВВА лежит дефицит половых гормонов (в первую очередь эстрогенов), вызывающий ряд инволютивных (атрофических) процессов в урогенитальном тракте и сопровождается изменением состава микробиоты. Симптомы ВВА нередко сочетаются с расстройствами мочеиспускания (поллакиурией, ноктурией, цисталгией, императивными позывами к мочеиспусканию). Симптомокомплекс, возникающий у женщин на фоне дефицита эстрогенов, включающий физиологические и анатомические изменения во влагалище, уретре, мочевом пузыре и наружных половых органах получил название генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС).

Возникновение депрессии в период пери- и постменопаузы связано с недостатком эстрогенов в организме женщины, часто сочетается с вазомоторными симптомами и ночной потливостью, что ведет к нарушению сна и бессоннице, и является результатом нарушения регуляции норадренергической и серотонинергической систем. Эти же процессы имеют отношение к нарушениям когнитивной функции (как правило, снижение концентрации внимания и памяти), которые в большей степени наблюдаются у пациенток в период перименопаузы, однако связь когнитивных нарушений и дефицита эстрогенов носят более сложный характер. Следует отметить, что данные проявления нередко коррелируют с вазомоторными симптомами, депрессией и тревожными состояниями у женщин в пери- и постменопаузе.

Увеличение абдоминального/висцерального жира и уменьшение мышечной массы более выражены в постменопаузе и связано с повышенным риском смертности даже среди лиц с нормальным ИМТ.

В диагностике менопаузы и определении стадии репродуктивного старения важным является сбор анамнестических данных, включающий информацию о менструации, наличии менопаузальных симптомов. Данные лабораторных и инструментальных обследований необходимы в случае затруднений при установлении диагноза, а также для выявления ассоциированных с менопаузой состояний. Критерии установления диагноза/состояния на основании патогномоничных данных: 1) анамнестических данных; 2) физикального обследования; 3) лабораторных исследований; 4) инструментального обследования.

Менопауза – стойкое прекращение менструальных циклов вследствие выраженного снижения запаса фолликулов и гормональной активности яичников. Менопауза может быть самопроизвольной (естественная менопауза) или ятрогенной, наступающей в результате удаления яичников, химио- или лучевой терапии. Также менопауза возникает раньше у курильщиц. Самые существенные изменения наблюдаются в переходном периоде (перименопаузе) – за 1-3 года до последней менструации (менопаузы) и в первые два года после неё (постменопаузы). Ранняя стадия перименопаузы характеризуется колебаниями продолжительности менструальных циклов, а также высокой частотой маточных кровотечений. В поздней стадии перименопаузы возникают задержки менструаций до 30 дней и больше. Отсутствие менструации в течение 12 месяцев говорит о наступлении постменопаузы.

Изменение уровня гормонов может сопровождаться возникновением ряда симптомов, именуемых "климактерическим синдром". В переходный период женщины могут предъявлять разнообразные жалобы. Наиболее частые симптомы – вазомоторные – приливы "жара", потливость, но также часто отмечаются усталость, раздражительность, тревога, напряжение, частые ночные пробуждения, нарушения сна, нарушение концентрации внимания, перепады настроения, потеря кратковременной памяти и затруднения мышления и запоминания новой информации, боли в суставах/пояснице, сухость влагалища, дискомфорт и боль при половых контактах, недержание мочи, увеличение веса и/или изменение пропорций тела, женщина отмечает увеличение жировой ткани в области живота, сексуальные нарушения, сухость кожи, ухудшение состояния волос и ногтей, происходит снижение минеральной плотности костной ткани и др.

При наличии каких-либо менопаузальных симптомов следует обратиться к гинекологу или гинекологу-эндокринологу для прохождения обследования и получения рекомендаций по коррекции данных нарушении, с использованием гормональной или негормональной терапии, а также рекомендаций по образу жизни и питанию. Наилучший период для начала лечения – перименопауза и ранняя постменопауза, когда можно не только своевременно скорректировать менопаузальные симптомы, но также предотвратить развитие различных хронических заболеваний.

Препараты эстрогенов выпускаются в различных дозах. Дозы гормонов, путь их введения подбирается индивидуально, с учётом предпочтений и ожиданий самой женщины, возраста пациентки, а также в зависимости от имеющихся симптомов и необходимости профилактики заболеваний, риск развития которых выявляется при анализе данных личного и семейного анамнеза, результатов обследования. Очень важно, что менопаузальная гормональная терапия позволяет не только купировать проявления климактерического синдрома, но и в некотором смысле обладает свойством тормозить процессы старения (англ. anti-age effect), а также способствует увеличению продолжительности жизни и повышению её качества.