|
Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Митральная недостаточность"
(Clinical Guidelines)
Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 25.12.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Общероссийская общественная организация "Российское кардиологическое общество", Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии "Российское общество рентгенологов и радиологов", Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
58 страниц А4
Со всеми Приложениями
Митральная недостаточность (МН) – нарушение смыкания створок митрального клапана в систолу с регургитацией крови из левого желудочка в левое предсердие. Минимальная степень митральной регургитации (МР) наблюдается у большинства здоровых людей. Большой объём регургитации, обусловленный поражением митрального клапана, рассматривается в качестве клапанного порока сердца.
Содержание (разделы, оглавление) документа:
- Разработчик
- Список сокращений
- Термины и определения
- 1. Краткая информация
- 1.1. Определение заболевания или состояния
- 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния
- 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния
- 1.5. Классификация заболевания или состояния
- 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния
- 2. Диагностика
- 2.1. Жалобы и анамнез
- 2.2. Физикальное обследование
- 2.3. Лабораторные исследования
- 2.4. Инструментальные исследования
- 2.4.1. Неинвазивные методы исследования
- 2.4.2. Инвазивные методы диагностики
- 2.5. Иные исследования
- 3. Лечение
- 3.1. Консервативное лечение
- 3.2. Хирургическое лечение
- 3.3. Иное лечение
- Антикоагулянтная терапия после хирургического лечения митральной недостаточности
- Обезболивающая терапия у взрослых
- Применение оксида азота в послеоперационном периоде
- 4. Реабилитация
- 5. Профилактика
- Динамическое наблюдение
- Последующие визиты к врачу пациентов с осложнённым течением болезни
- 6. Организация оказания медицинской помощи
- Этапы оказания медицинской помощи
- Показания для плановой госпитализации
- Показания для экстренной госпитализации
- Показания к выписке пациента из стационара
- 7. Дополнительная информация
- Критерии оценки качества медицинской помощи
- Список литературы
- Приложение А1. Состав рабочей группы
- Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
- Приложение А3. Справочные материалы
- Приложение А3-1
- Приложение А3-2. Противопоказания к физическим тренировкам у пациентов после хирургической коррекции митральной недостаточности
- Приложение А3-3
- Приложение Б. Алгоритмы действий врача
- Приложение В. Информация для пациента
- Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники
- Приложение Г1. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)
- Приложение Г2. Оригинальная шкала Борга (Borg RPE, Rating of Perceived Exertion)
Причинами развития острой МН чаще всего являются отрыв хорд митрального клапана (МК) – идиопатический (спонтанный), на фоне миксоматозной дегенерации (при ПМК, синдроме Марфана, синдроме Элерса-Данло), при инфекционном эндокардите, острой ревматической лихорадке, тупой травме грудной клетки; и поражение папиллярных мышц при остром инфаркте миокарда (дисфункция или отрыв папиллярных мышц); но также может быть поражение кольца МК – абсцесс кольца при инфекционном эндокардите, тупая травма грудной клетки; створок МК – инфекционный эндокардит (перфорация створки или вегетация, препятствующая закрытию створок МК), миксоматозная дегенерация створок, опухоли (миксома левого предсердия (ЛП)).
Основной причиной развития первичной хронической МН является пролапс митрального клапана (ПМК), реже – инфекционный эндокардит, воспалительные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия), ревматизм, кальциноз митрального клапана, радиационное поражение сердца, и врожденные аномалии – расщепление створки МК или парашютообразный МК при полном атрио-вентрикулярном канале или транспозиции магистральных сосудов.
Вторичная МН является результатом тяжелой систолической дисфункции и глобального или локального ремоделирования левого желудочка (ЛЖ). При сохранности створок и хордального аппарата МК, вторичная МН формируется и прогрессирует из-за смещения папиллярных мышц, систолического натяжения (тентинга) створок и дилатации кольца МК.
Острая МН приводит к резкой перегрузке объемом ЛЖ и ЛП. При этом резко возрастает давление в ЛП, что сопровождается повышением давления в малом круге кровообращения и приводит к отёку лёгких. Отсутствие компенсаторной гипертрофии и дилатации ЛЖ приводит к снижению ударного объёма (УО) и развитию клиники кардиогенного шока.
Хроническая МН приводит к постепенно возрастающей нагрузке объёмом на ЛЖ и развитию эксцентрической гипертрофии ЛЖ, расширению ЛП. Компенсаторное повышение конечно-диастолического объёма и фракции выброса (ФВ) ЛЖ служит для поддержания эффективного УО, и компенсация может длится многие годы. Однако снижение сократительной способности ЛЖ приводит к постепенному снижению эффективного УО, повышению давления в ЛП и малом круге кровообращения и появлению симптомов хронической сердечной недостаточности (ХСН). Вторичная МН любой степени, а в особенности тяжёлая, за счёт длительной перегрузки значительно ухудшает систолическую функцию ЛЖ. Кроме того, тяжесть вторичной МН может со временем увеличиваться из-за прогрессирования систолической дисфункции и ремоделирования ЛЖ.
МН является в настоящее время второй по частоте клапанной патологией после аортального стеноза, однако выходит на первое место у лиц старше 55 лет. ПМК – основная причина развития первичной МН – встречается в популяции с частотой 2,4%. Вторичная МН наблюдается почти у половины пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и у 3-13% она может быть тяжёлой. Тяжёлая МН выявляется у каждого четвёртого пациента с дилатационной кардиомиопатией.
Особенности кодирования заболевания или состояния:
- I34.0 Митральная (клапанная) недостаточность
- I34.1 Пролапс [пролабирование] митрального клапана
- I34.8 Другие неревматические поражения митрального клапана
- I34.9 Неревматическое поражение митрального клапана неуточнённое
- I05.1 Ревматическая недостаточность митрального клапана
- I05.2 Митральный стеноз с недостаточностью
- I05.8 Другие болезни митрального клапана
- Q23.3 Врождённая митральная недостаточность
МН не имеет специфических симптомов, и клиническая картина обусловлена, преимущественно, признаками ХСН, развивающейся по мере увеличения объёма МР и ухудшения систолической функции ЛЖ. Если в стадию компенсации пациента может ничего не беспокоить, то по мере увеличения объёма МР и ухудшения систолической функции ЛЖ пациенты начинают предъявлять жалобы на одышку, быструю утомляемость и сердцебиение при физической нагрузке, а далее и в покое. По мере вовлечения правых камер сердца на фоне повышения систолического давления в лёгочной артерии и снижения сократительной способности правого желудочка (ПЖ) возможно появление отёков, гидроторакса.
У пациентов со вторичной ишемической МН в клинической картине может преобладать симптоматика ишемической болезни сердца (ИБС). Пациенты с бессимптомной тяжелой МН обычно попадают в поле зрения врача либо из-за выявления шума в сердце в ходе обследовании при диспансеризации или терапии сопутствующей патологии, либо из-за развития аритмии (чаще всего фибрилляции предсердий (ФП)). В стадию декомпенсации МН может манифестировать признаками застойной сердечной недостаточности (одышка в покое, отёки конечностей). При острой тяжёлой МН (отрыв хорд при ПМК или отрыв папиллярных мышц при остром инфаркте миокарда) заболевание манифестирует картиной отёка лёгких.
Программы медицинской реабилитации пациентов после хирургической коррекции МН направлены на ограничение психологического и физиологического стресса, связанного с перенесённой кардиохирургической операцией, снижение риска смертности и инвалидизации, коррекцию образа жизни и улучшение сердечно-сосудистой функции, с целью повышения максимально возможного качества жизни пациентов. Медицинская кардиологическая реабилитация представлена в виде трёхэтапной системы, в рамках которых осуществляется маршрутизация пациента. Помощь по медицинской реабилитации пациентам с МН оказывается в плановом порядке после установления диагноза (при первом контакте с пациентом) или при хроническом течении заболевания независимо от сроков заболевания при условии стабильности клинического состояния пациента, наличия медицинских показаний и учёта противопоказаний к проведению отдельных реабилитационных методов.
При планировании хирургической коррекции МН подготовку пациента к эффективному восстановлению рекомендуется начинать в предоперационном периоде – на этапе преабилитации с целью информирования пациента о характере и объёме хирургического вмешательства, обучения его оптимальному восприятию своего самочувствия после операции и умению правильно выполнять послеоперационные рекомендации. Реабилитационные мероприятия и методы реабилитации рекомендуется применять с учётом этапа реабилитации, клинического и физического состояния пациента. Кардиореабилитация осуществляется многопрофильной мультидисциплинарной командой медицинских работников для достижения оптимального физического и психосоциального здоровья пациентов с МН при участии партнёров, других членов семьи и опекунов.
Митральная недостаточность – порок сердца, характеризующийся несостоятельностью митрального клапана, в результате чего, при сокращении сердца часть крови из левого желудочка направляется обратно в левое предсердие, вместо аорты. Митральная недостаточность различной степени тяжести может выявляться с первых лет жизни, в период взросления может наблюдаться функциональная митральная недостаточность, не являющаяся патологией. Может быть, как врождённой патологией, так и приобретённой. Тяжёлая, значимая митральная недостаточность может проявляться одышкой при физической нагрузке и покое, быстрой утомляемостью, в запущенных случаях отёками нижних конечностей и нарушениями ритма сердца.
| 
