Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Наследственные дистрофии сетчатки"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 18.10.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов", Ассоциация медицинских генетиков, Общероссийская общественная организация "Общество офтальмологов России", Национальная ассоциация экспертов по санаторно-курортному лечению
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
29 страниц А4
Со всеми Приложениями

Наследственные дистрофии сетчатки (НДС) – это обширная группа фенотипически и генетически гетерогенных заболеваний сетчатки, имеющих прогрессирующее течение, приводящие к нарушению зрительных функций, вплоть до слепоты. Для некоторых НДС свойственно медленное прогрессирование с поздним началом, тогда как для других – быстрое прогрессирование и раннее начало (младенчество/ранний детский возраст). НДС можно разделить на изолированные и синдромные с вовлечением других систем органов. Данная группа заболеваний может иметь любой тип наследования: аутосомно-доминантный (АД), аутосомно-рецессивный (АР) и X-сцепленный (X-сц.), дигенный.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Этиология и патогенез ПР
    • Этиология и патогенез БШ
    • Этиология и патогенез бестрофинопатий
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Клинические проявления ББ
    • Клинические проявления ВАЛ
    • Клинические проявления КП и КПД
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Этиопатогенетическая генозаместительная терапия
  • 3.3. Хирургическое лечение
  • 3.4. Назначение диетического питания при заболеваниях органа зрения
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • Прогноз
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Пигментный ретинит (ПР) – клинически и генетически гетерогенная группа наследственных заболеваний сетчатки, характеризующихся диффузной прогрессирующей дегенерацией преимущественно палочковых фоторецепторов с последующей дегенерацией колбочковых фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки (ПЭС).
• Ювенильная макулярная дистрофия – группа наследственных заболеваний центральной зоны сетчатки, манифестирующая в 1-2 декаде жизни.
• Болезнь Штаргардта (БШ) – наиболее распространённая форма ювенильных макулярных дистрофий, чаще всего с аутосомно-рецессивным типом наследования.
• Бестрофинопатия – гетерогенная группа центральных дистрофий сетчатки, вызываемая изменениями в генах, относящихся к группе бестрофинов, наиболее распространённым из которых является BEST1.
• Болезнь Беста (ББ) – вителлиформная макулярная дистрофия, относящаяся – к бестрофинопатиям с аутосомно-доминантным типом наследования, в детском возрасте с появлением жёлтого или оранжевого вителлиформного очага в макулярной области. Заболевание имеет стадийное течение, протекающее в течение нескольких лет с прогрессирующим нарушением зрительных функций. Отличительным признаком заболевания является заметно отклоняющаяся от нормы электроокулограмма (ЭОГ) на всех стадиях заболевания.
• Врождённый амавроз Лебера (ВАЛ) – генетически гетерогенная группа наследственных заболеваний сетчатки, манифестирующие с рождения (часто) или в раннем детском возрасте (редко), с первичным вовлечением палочкового аппарата сетчатки, которые приводят к значительной потере зрения в раннем возрасте. Отличительными признаками патологии являются сочетание нистагма (чаще – плавающего), вялой или почти отсутствующей зрачковой реакции, светобоязни, окуло-дигитального (глаз-пальцевого) симптома. ВАЛ, учитывая этиопатогенез, является одной из частых причин инвалидизации детей раннего возраста с НДС.
• Колбочковая дистрофия (КД) и колбочково-палочковая дистрофия (КПД) – это генетически гетерогенная группа НДС, характеризующаяся исключительно (КД) или первично (КПД) патологическим изменением колбочковых фоторецепторов сетчатки.

Более 260 генов ассоциированы с различными заболеваниями сетчатки, из которых подавляющее число – с НДС. Для НДС характерна генетическая гетерогенность и клинический полиморфизм. Таким образом, мутации в одном гене могут вызывать различные формы НДС, и в то же время сходные фенотипические проявления могут быть результатом мутации разных генов. Патогенетические механизмы НДС чрезвычайно многообразны и зависят от поражённого гена (генов) и типа мутации. Согласно Международного классификатора болезней 10 пересмотра (МБК-10) практической деятельности врачей-офтальмологов выделяют следующие основные НДС:

• 1. Пигментный ретинит (ПР)
• 2. Болезнь Штаргардта (БШ)
• 3. Вителлиформные макулодистрофии (бестрофинопатии, в т.ч. болезнь Беста (ББ))
• 4. Врождённый амавроз Лебера (ВАЛ)
• 5. Колбочковая дистрофия (КД) и колбочково-палочковая дистрофия (КПД)

Несмотря на то, что НДС относятся к редким (орфанным), заболеваниями, они являются социально значимыми по причине выраженных нарушений зрения и инвалидности у людей детского и трудоспособного возраста. ПР встречается с частотой 1:3000-1:5000 и является основной причиной нарушения зрения и слепоты, от которой страдают более 1,5 миллиона пациентов во всём мире. Болезнь Штаргардта (БШ) встречается с частотой 1:8000-1:10000. БШ составляет около 7% всех дегенераций сетчатки. БШ наиболее частая наследственная АР макулярная дистрофия детского возраста. Бестрофинопатии (вителлиформные дистрофии) – распространённость ББ составляет – 1:5000-1:6700. Распространённость вителлиформной макулодистрофии с началом во взрослом возрасте – 1:7400-1: 8200. Врождённый амавроз Лебера – распространённость варьирует от 1:30000 до 1:81000. Это заболевание является наиболее частой причиной наследственной слепоты в детстве и составляет более 5% всех дистрофий сетчатки детского возраста. ВАЛ является причиной слепоты более чем у 20% детей, посещающих школы для слепых и слабовидящих. Колбочковые и колбочково-палочковые дистрофии. Распространённость оценивается как 1 на 1:40000.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: H35.5 – Наследственные ретинальные дистрофии.

Клинические проявления ПР – Нарушения зрения обычно проявляются в виде никталопии и прогрессирующей потери поля зрения, которые обусловлены поражением палочковой системы сетчатки. Клиническая картина представлена классической "триадой": пигментные изменения сетчатки (это может быть гипопигментация и/или гиперпигментация в виде скоплений пигмента по типу "костных телец"), сужение артериол, и "восковидная" бледность ДЗН. Характерные пигментные изменения имеют место на средней периферии глазного дна, которое представлено преимущественно палочками, изменения глазного дна симметричны. У некоторых пациентов встречаются осложнения ПР включают заднюю субкапсулярную катаракту (45%), кистовидный макулярный отёк (КМО) (10-50%), формирование эпиретинальной макулярной мембраны (ЭРМ).

Необходимо учесть, что ПР может являться частью синдромного заболевания, в том числе синдрома Ашера, синдрома Барде-Бидля, нейронального цероидого липофусциноза (болезнь Баттена), болезни Рефсума (полиневритоподобная гемератюпическая гередоатаксия), а-бета-липопротеинемия (болезнь Бассена-Корнцвейга), семейный ювенильный нефронофтизис (синдром Сениора-Локена) и ряда других. Возраст начала и скорость прогрессирования: нарушение зрительных функций проявлется дефектами на средней периферии поля зрения в молодом возрасте. Однако дебют ПР часто приходится на подростковый возраст.

Клинические проявления БШ. БШ характеризуется двусторонней потерей центрального зрения с наличием абсолютных/относительных полиморфных скотом. Ухудшение зрения быстро прогрессирует. Острота зрения может варьировать от 1,0 до 0,005, при этом лишь у очень немногих пациентов зрение ухудшается до движения руки у лица. Периферическое зрение обычно не страдает, нарушается цветоощущение. Симптомы впервые появляются на 1-2 декаде жизни. Как правило, при нормальной функциональной активности периферической сетчатки обнаруживаются атрофические очаги в макуле. Особенностью глазного дна являются желтоватые пятна, которые могут быть расположены вокруг фовеа, ограничиваясь макулярной областью, или занимать весь задний полюс в пределах сосудистых аркад или распространяться вплоть до экватора. Размеры пятен варьируют от 100 до 200 мкм, границы имеют разную степень чёткости. При прогрессировании заболевания пятна могут сливаться и исчезать, оставляя участки атрофии ПЭС и слоя хориокапилляров. Прогноз для зрения зависит от возраста начала заболевания, при этом пациенты со значительно сниженным зрением в более раннем возрасте имеют худший прогноз.

Жёлтопятнистое глазное дно – редкая форма НДС, появляется у взрослых при отсутствии изменений макулярной области, может протекать бессимптомно и быть случайной находкой, выявленной при офтальмологическом осмотре. Острота зрения и цветоощущение нарушаются только при изменениях в макулярной области.

Диагноз НДС выставляют на основании жалоб, анамнестических данных, результатов клинического офтальмологического обследования, которое включает набор стандартных и высокоинформативных дополнительных методов исследования и результатов молекулярно-генетической диагностики (секвенирование последнего поколения (NGS), прямое секвенирование по Сэнгеру). Полное офтальмологическое обследование включает в себя визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, а также проводится оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной области и периметрия. Выполняется биомикрофотография глазного дна. У некоторых пациентов осмотр глазного дна невозможен (в связи с непрозрачностью оптических сред из-за изменений хрусталика) или ограничен из-за выраженного нистагма. Обязательное электрофизиологическое исследование включает электроретинографию (максимальная (общая, колбочково-палочковая ЭРГ). При изменениях в макулярной области – макулярную (локальную) ЭРГ или мультифокальную (мфЭРГ), если возможно, паттерн-ЭРГ.

Прогноз для пациентов при отсутствии патогенетической терапии с НДС неблагоприятный. Однако отмечаются особенности при отдельных нозологических единицах, в частности пациенты с болезнью Беста, часто имеют высокие показатели остроты зрения или почти нормальное зрение в течение многих десятилетий. Напротив, болезнь Штаргардта часто приводит к слабовидению с остротой зрения 0,1 и ниже. Некоторые исследования предполагают, что скорость прогрессирования, возраст начала и возможная потеря зрения связаны с типом наследования ПР. Аутосомно-доминантный ПР имеет лучший прогноз: у большинства пациентов младше 30 лет острота зрения составляет 0,6 или выше. X-сцепленная форма – наиболее тяжёлая форма с заметным снижением остроты центрального зрения до 0,1 или менее к пятому десятилетию жизни. Аутосомно-рецессивные и спорадические случаи промежуточные по степени тяжести.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-офтальмологом в поликлиническом отделении медицинской организации. Проведение лечения (лазерного вмешательства, препятствующего новообразованию сосудов, медикаментозного консервативного или физиотерапевтического лечения) проводится врачом-офтальмологом в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, или в условиях круглосуточного стационара. Показание для плановой госпитализации в медицинскую организацию: лазерного лечения и/или медикаментозного лечение и/или физиотерапевтического лечения при невозможности проведения лечения в амбулаторных условиях. Показание для неотложной госпитализации в медицинскую организацию: разрыв или отслойка сетчатки вследствие НДС.

НДС характеризуются прогрессирующим снижением зрения. В младенческом возрасте при отсутствии фиксации взора и зрачковых реакций, наличии нистагма, а также при отягощенном семейном анамнезе необходимо обратиться к офтальмологу для исключения врождённого амавроза Лебера. В более старшем возрасте появление жалоб на снижение зрения, ухудшение зрения в сумерках и темноте, нарушении цветоощущения, нарушении полей зрения, искажение предметов, "искр", необходимо обследование офтальмолога с целью исключения НДС. Для верификации диагноза НДС и уточнения тактики ведения необходимо пройти молекулярно-генетическое обследование. После генозаместительной терапии необходимо строго соблюдать сроки динамического наблюдения и выполнять назначенное лечение.