Клинические рекомендации (протоколы ведения пациента, руководства лечения)
"Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2025
По состоянию на 22.04.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2027
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
38 страниц А4
Со всеми Приложениями

Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (НДНМП) – это расстройства, связанные с накоплением мочи и опорожнением мочевого пузыря, развивающиеся вторично вследствие неврологического заболевания.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза/состояния на основании патогномоничных данных
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав Рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
• Приложение Г1. Шкала симптомов нейрогенного мочевого пузыря (The Neurogenic Bladder Symptom Score)
• Приложение Г2. Дневник мочеиспусканий
• Приложение Г3. Распространённость различных видов НДНМП согласно международной литературе
  • Надмостовые и мостовые поражения и заболевания
  • Патология и заболевания от каудального отдела ствола мозга до крестцового отдела спинного мозга
  • Патология и заболевания периферической нервной системы
  • Диссеминированные заболевания центральной нервной системы
• Приложение Г4. Вопросы, рекомендованные к выяснению при сборе анамнеза

Термины и определения:

• Гиперактивный мочевой пузырь (также ургентный синдром или синдром ургентности – учащённого мочеиспускания) – это синдром, включающий в себя несколько симптомов, таких как ургентность, обычно в сочетании с учащённым мочеиспусканием и ноктурией, иногда сопровождаемая недержанием мочи.
• Дневник мочеиспусканий – это регистрация времени и объемов мочеиспускания, эпизодов НМ, использования прокладок, а также прочей информации, включая потребление жидкости, степень ургентности и недержания мочи (НМ).
• Недержание мочи – это любая непроизвольная утечка мочи.
• Стрессовое недержание мочи – это непроизвольное выделение мочи из уретры при физическом усилии, чихании и/или кашле.
• Ургентное недержание мочи – это непроизвольное выделение мочи из уретры, сопровождаемая ургентным, повелительным позывом к мочеиспусканию.

НДНМП может быть вызвана различными заболеваниями и патологическими состояниями, характеризующимися нарушениями нервной регуляции НМП. Любые повреждения нервных структур, контролирующих деятельность НМП, могут быть причиной нейрогенной дисфункции. Характер и клинические проявления НДНМП, главным образом, зависят от локализации и степени выраженности неврологических нарушений.

НДНМП может сопровождаться развитием осложнений, наиболее опасным из которых является нарушение функции почек. Поскольку выраженность симптомов не коррелирует с вероятностью развития отдаленных осложнений, необходимо выявлять пациентов с нейрогенной дисфункцией и определять группы с высокой степенью риска развития осложнений (высокая/низкая). Риск повреждения верхних мочевыводящих путей (ВМП) и почечной недостаточности намного ниже у пациентов с медленно прогрессирующей патологией нетравматической этиологии, чем у больных с травмой спинного мозга или spina bifida. Тактика лечения и схема наблюдения зависят от типа нейрогенной дисфункции и основной причины её развития.

На сегодняшний день отсутствуют точные данные о распространенности НДНМП в общей популяции РФ и в других странах, но есть данные о частоте встречаемости неврологических заболеваний и относительном риске развития на их фоне НДНМП. Важно понимать, что большинство приводимых показателей имеет широкий диапазон значений в связи с различиями в когорте (ранняя или поздняя стадия заболевания), небольшим числом пациентов и низким уровнем доказательности в большинстве опубликованных исследований.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря, не классифицированная в других рубриках (N31)
  • N31.0 – незаторможенный мочевой пузырь, не классифицированный в других рубриках
  • N31.1 – рефлекторный мочевой пузырь, не классифицированный в других рубриках
  • N31.2 – нейрогенная слабость мочевого пузыря, не классифицированная в других рубриках
  • N31.8 – другие нервно-мышечные дисфункции мочевого пузыря
  • N31.9 – нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря неуточнённая
• Другие паралитические синдромы (G83) и Другие болезни спинного мозга (G95)
  • G83.4 – неврогенный мочевой пузырь, связанный с синдромом конского хвоста
  • G95.8 – спинальный мочевой пузырь, вследствие поражения спинного мозга

Единой классификации, применимой ко всем типам нарушения мочеиспускания при неврологических заболеваниях, не существует вследствие многообразия возможных повреждений двигательных и чувствительных участков иннервации органов, участвующих в мочеиспускании. С практической точки зрения удобна классификация, основанная на преобладании симптомов опорожнения и симптомов накопления или различных видах динамических нарушений, например, детрузорно-сфинктерной диссинергии. Характер дисфункции нижних мочевыводящих путей при неврологических заболеваниях определяется локализацией и характером патологических нарушений. Российское общество урологов разделяет НДНМП по уровням поражения центральной нервной системы с характерными уродинамическими характеристиками:

• Надмостовые поражения с уродинамическими признаками гиперактивности детрузора;
• Поражения на уровне спинного мозга с уродинамическими признаками гиперактивности детрузора и/или детрузорно-сфинктерной диссинергии;
• Поражение на уровне крестцового отдела/ниже крестцового отдела с уродинамическими признаками гипоконтрактильности и/или аконтрактильности детрузора.

Жалобы могут включать симптомы, связанные с фазой накопления и/или опорожнения мочевого пузыря, такие как отсутствие мочеиспускания, затруднённое мочеиспускание или недержание мочи. Симптомы накопления и опорожнения при неврологической дисфункции НМП определяются характером и локализацией поражения нервной системы. Для надмостового уровня поражения нервной системы характерны симптомы накопления, для поражения на уровне спинного мозга – как симптомы накопления, так и симптомы опорожнения мочевого пузыря, для поражения на уровне крестцового отдела/ниже крестцового отдела – симптомы опорожнения. У пациентов с когнитивными нарушениями жалобы обязательно сопоставляются с данными объективных обследований.

Основным критерием установки диагноза нейрогенной дисфункции мочеиспускания является наличие симптомов нижних мочевыводящих путей на фоне неврологического расстройства. Также к НДНМП относятся состояния, симптомы нижних мочевыводящих путей которых являются следствием лечения заболеваний органов таза (мультимодальное лечение, лучевая терапия и хирургические вмешательства), сопровождавшихся повреждением тазовых нервов. Урологические симптомы накопления и опорожнения могут быть дебютом или единственным проявлением неврологического поражения. Иных, более чётких критериев установки диагноза НДНМП, нет. При НДНМП целью диагностики является установление типа нарушений. Тщательный сбор анамнеза, физикальное исследование и дневники мочеиспускания являются обязательными этапами, проводимыми до планирования каких-либо дополнительных методов исследования пациента. Результаты первичного обследования не всегда позволяют определить тактику лечения и наблюдения в отдаленной перспективе, и требуют более углублённого обследования.

К консервативному лечению пациентов с НДНМП относят методы отведения мочи для компенсации эвакуаторной функции мочевого пузыря, медикаментозную коррекцию функции накопления мочи, а также медикаментозную терапию обострений ИМП. У всех пациентов с НДНМП особое внимание обращается на поведенческую терапию, которая может заключаться в изменении питьевого режима и режима опорожнения мочевого пузыря методом периодической катетеризации. Например, установленным оптимальным объёмом потребления жидкости для пациента с травмой спинного мозга, практикующего метод периодической катетеризации мочевого пузыря, является 1,5 литра жидкости в сутки. Коррекция выявленных нарушений в виде увеличения количества потребляемой в сутки жидкости и нормализация режима катетеризаций мочевого пузыря, позволяют снизить риск развития осложнений, таких как ИМП и улучшить качество жизни. Медикаментозная терапия зависит от вида НДНМП, при этом единой оптимальной медикаментозной схемы лечения НДНМП не существует.

Пациенты с НДНМП являются лицами с хроническим заболеванием, требующим пожизненного медицинского наблюдения, регулярного лабораторного и инструментального обследования и т.д. Поскольку НДНМП является не основным заболеванием, а следствием неврологической патологии (заболеваний или повреждений центральной или периферической нервной системы) профилактики развития нейрогенных нарушений мочеиспускания не существует. Целесообразно проводить своевременные методы диагностики дисфункции тазовых органов, в частности нарушений накопления и выделения мочи, и назначать оптимальный метод коррекции выявленных нарушений в ранний период возникновения основной неврологической патологии.

Адекватная компенсация нейрогенных нарушений мочеиспускания предполагает обеспечение пациента с НДНМП техническими средствами реабилитации и абилитации, специализированными медицинскими изделиями (Катетер уретральный баллонный постоянный для дренажа, не антибактериальный; Прокладки впитывающие универсальные; Мочеприемник переносной, многоразового использования; Устройство для фиксации мочеприемника, носимое; Набор для однократной катетеризации уретры для самостоятельного применения, многоразового использования; Катетер уретральный для однократного дренирования/промывания). Это может осуществляться за счёт личных средств пациента или по линии государственного обеспечения. Для бесплатного обеспечения техническими средствами реабилитации (ТСР) при нарушении функции выделения требуется направление пациента на медико-социальную экспертизу для присвоения лицу статуса инвалида и определения перечня необходимых медицинских изделий и технических средств реабилитации, которые вносятся в разработанную индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалида.

Врач, направляющий пациента с НДНМП на медико-социальную экспертизу, должен подобрать вид и тип технического средства реабилитации и абилитации для конкретного пациента с учётом имеющихся нарушений функции выделения и клинических проявлений. С учётом длительного, порой пожизненного использования методов компенсации нарушенной функции НМП пациент должен быть полностью обучен методу периодической самокатетеризации или должно быть проведено обучение принципам регулярной катетеризации лиц, ухаживающих за конкретным пациентом. Рекомендуется предупреждать пациентов с повреждением спинного мозга или функциональными нарушениями спинного мозга, локализующимися на уровне сегмента Th6 или выше о высоком риске развития автономной дисрефлексии.

К клиническим проявлениям автономной дисрефлексии относится головная боль, нечеткое зрение, заложенность носа, пилоэрекция, гиперемия лица, повышенное потоотделение выше уровня поражения (вазодилатация), бледность и холодная кожа (вазоконстрикция) ниже уровня поражения. Стимулом для развития автономной дисрефлексии может быть значительное растяжение мочевого пузыря или кишечника, сексуальная стимуляция или любой болевой стимул. Например, ятрогенные стимулы во время цистоскопии или уродинамического исследования могут вызывать автономную дисрефлексию.