Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Острая ишемия конечностей"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2025
По состоянию на 29.12.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2027
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Ассоциация флебологов России, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов", Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
83 страницы А4
Со всеми Приложениями

Острая ишемия конечностей (ОИК) или острая артериальная недостаточность конечностей (ОАНК) – внезапное прекращение или снижение артериальной перфузии конечности с потенциальной угрозой её выживанию, что требует неотложной диагностики и лечения. Острая ишемия конечностей рассматривается, когда продолжительность симптомов составляет менее двух недель.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний): этиология, патогенез
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
    • 2.4.1. Ангиография артерий или цифровая субтракционная ангиография (DSA)
    • 2.4.2. Ультразвуковые обследования при острой ишемии конечности
    • 2.4.3. Компьютерно-томографическая ангиография сосудов
    • 2.4.4. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) с контрастированием
    • 2.4.5. Резюме по методам визуализации
  • 2.5. Иные диагностические исследования
    • Диагностика постишемического синдрома и реперфузионных повреждений
  • 2.6. Диагностика острой ишемии верхней конечности
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Алгоритм принятия решения при острой ишемии конечности, первая помощь
  • 3.2. Фармакотерапия: общие положения, препараты для медикаментозной терапии
  • 3.3. Открытая реваскуляризация
    • 3.3.1. Цели хирургического лечения, показания к хирургическому лечению ОИК
    • 3.3.2. Методы открытой реваскуляризации: тромбоэмболэктомия, другие методы открытой реваскуляризации, лечение острой ишемии конечности, вызванной аневризмой подколенной артерии, дополнительная визуализация после хирургического вмешательства или эмболэктомии
  • 3.4. Гибридное лечение
  • 3.5. Рентгенэндоваскулярные методы лечения
    • 3.5.1. Тромболизис
      • 3.5.1.1. Оценка перед проведением катетерного тромболизиса (Оценка перед проведением локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса (КТЛ))
      • 3.5.1.2. Доступ и техника проведения локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса
      • 3.5.1.3. Контроль за уровнем фибриногена в процессе локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса
      • 3.5.1.4. Гепаринизация в процессе локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса
      • 3.5.1.5. Осложнения после локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса
      • 3.5.1.6. Клиническая значимость тромболитической терапии при острой ишемии конечности
      • 3.5.1.7. Значимость протяженности окклюзии при локальном эндоваскулярном трансартериальном тромболизисе
      • 3.5.1.8. Роль локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса при аневризме подколенной артерии с острой ишемией конечности
    • 3.5.2. Аспирация тромба
    • 3.5.3. Эндоваскулярная механическая тромбэктомия
    • 3.5.4. Ультразвуковой транскатетерный тромболизис (тромболизис с ультразвуковым воздействием на тромб)
    • 3.5.5. Эндоваскулярные методы лечения при острой окклюзии шунтов
  • 3.6. Особенности лечения острой окклюзии аорты с двухсторонней ишемией нижних конечностей
    • 3.6.1. Результаты эндоваскулярных вмешательств на аорте
    • 3.6.2. Ведение и лечение постишемического синдрома и реперфузионных повреждений
    • 3.6.3. Фасциотомия как метод лечения и профилактики постишемического синдрома
    • 3.6.4. Закрытие фасциотомических дефектов покровных тканей
  • 3.7. Лечение острой ишемии верхней конечности
    • 3.7.1. Открытое хирургическое вмешательство
    • 3.7.2. Эндоваскулярное хирургическое вмешательство
    • 3.7.3. Компартмент-синдром и фасциотомия
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Наблюдение после артериальной эмболии
  • 5.2. Наблюдение после тромбоза нативной артерии или окклюзии артерии, лечение которой проводилось эндоваскулярным или открытым хирургическим способом
  • 5.3. Отказ от курения
  • 5.4. Антитромботические лекарственные средства и статины (АТХ Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы)
  • 5.5. Визуализация в период наблюдения
  • 5.6. Наблюдение после тромбирования подколенной аневризмы
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Острая ишемия конечностей у детей: эпидемиология, диагностика, варианты лечения и исходов
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при острой ишемии конечности (код по МКБ-10: I74.0, I74.1, I74.2, I74.3, I74.5, I74.8, I74.9, S55.1, I77.0, I77.8)
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
  • Члены экспертной группы (в алфавитном порядке)
  • Авторский коллектив (в алфавитном порядке)
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий
  • Приложение Г2. Опросник DN4 для диагностики вида боли
  • Приложение Г3. Шкала оценки боли у пациентов в отделении интенсивной терапии
  • Приложение Г4. Опросник качества жизни (модифицированная версия для России)

Термины и определения:

• Эмболия – острая закупорка артерии патологическими частицами (как правило тромбами), циркулирующими по артериальному или венозному руслу.
• Этажная эмболия – несколько острых окклюзий артериального сосуда на разных его уровнях.
• Веерная эмболия – одномоментная эмболия в разные бассейны сосудистого русла (н-р, левую внутреннюю сонную + левую плечевую + верхнюю брыжеечную артерии).
• Парадоксальная эмболия – острая закупорка артерии частицами тромба, который мигрировал из венозного русла при не заращении межпредсердной или межжелудочковой перегородок.
• Острый артериальный тромбоз – внезапное прекращение кровообращения в связи с обтурацией просвета артерии тромбом, который образовался в зоне изменённой сосудистой стенки (заболевание, травма).
• Спазм артерии – функциональное состояние, вызванное либо закрытым непроникающим повреждением (ушибы), либо открытой проникающей травмой (пункция, катетеризация).
• Острое расслоение артерии (аорты) – разрыв интимы артерии (аорты) с проникновением крови между слоями стенки сосуда, часто сопровождающееся полным перекрытием просвета сосуда и развитием острой ишемии конечностей.
• Эмболэктомия, эмболтромбэктомия, тромбэктомия – различные варианты удаления эмболов и/или тромбов из просвета артериального русла.

Основные причины ОИК – тромбозы, эмболии, травма и сосудистый спазм. Среди причин нетравматической ОИК наиболее распространённой является острый тромбоз артерии в зоне выполненного шунтирования или стентирования или прогрессирование атеросклероза в аорте и сосудах конечностей. Отмечается рост доли ОИК, связанной с тромбозом патологически измененных артерий или эмболизацией в атеросклеротическое русло, что существенно влияет на выбор тактики лечения. Факторами риска развития ОИК у пациентов со стабильной хронической ишемией конечностей, связанной с атеросклеротическим процессом, являются предшествующая периферическая реваскуляризация, фибрилляция предсердий (ФП) и более низкий лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), а также высокая ампутация в анамнезе. Достаточно редко ОИК могут вызывать тромбозы артериальных аневризм (обычно подколенной артерии) и расслоение аорты.

В 90-96% случаев причиной артериальных эмболий, являются заболевания сердца (ИБС, инфаркт миокарда, ФП, атеросклеротические кардиомиопатии, пороки сердца). За последнее столетие произошел общий сдвиг в этиологии эмболии от ревматических или врождённых пороков клапанов сердца у относительно молодых пациентов, к эмболизации вследствие сердечной патологии, обусловленной атеросклеротическим процессом. К ятрогенным причинам относятся повреждения артерий при эндоваскулярных процедурах (баллонирование, стентирование, эндопротезирование). Около 10% эмболий нижних конечностей обусловлены пристеночными тромбами или разрушением атеросклеротических бляшек в аорте и крупных артериях, включая случаи, спровоцированные эндоваскулярной пластикой аневризмы брюшной аорты.

Заболеваемость острой ишемии конечностей (ОИК) остаётся низкой: по данным различных источников, она составляет от 1 до 2 случаев на 100000 человек в год. Для нижних конечностей этот показатель выше – 9-16 на 100000, тогда как для верхних – лишь 1-3 случая на 100000. В исследовании EUCLID среди пациентов с перемежающейся хромотой ОИК возникла у 1,7% больных, что соответствует частоте 0,8 случая на 100 пациенто-лет.

В Швеции заболеваемость ОИК составила от 3 до 14 случаев на 100000 человеко-лет, преимущественно у пациентов старше 80 лет. В США анализ данных за 1988-2007 гг. показал снижение частоты госпитализаций по поводу ОИК с 42,4 до 23,3 на 100000 человек, а также уменьшение госпитальной смертности (с 8,3% до 6,3%) и частоты ампутаций (с 8,1% до 6,4%). Аналогичные показатели зарегистрированы в Швеции.

Несмотря на более раннюю реваскуляризацию, прогноз остаётся неблагоприятным: частота ампутаций достигает 10-15%. Применение тромболизиса у 20,7% пациентов связано с улучшением исходов, однако данные о структуре ампутаций ограничены: 34% из них выполнялись выше колена в течение 30 дней после поступления.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• Эмболия и тромбоз артерий (I74)
• I74.0 Эмболия и тромбоз брюшной аорты;
• I74.1 Эмболия и тромбоз других и неуточнённых отделов аорты;
• I74.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей;
• I74.3 Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей;
• I74.5 Эмболия и тромбоз подвздошной артерии;
• I74.8 Эмболия и тромбоз других артерий;
• I74.9 Эмболия и тромбоз неуточнённых артерий;
• I77.0 Артериовенозный свищ приобретённый;
• I77.8 Другие уточнённые изменения артерий и артериол;
• S55.1 Травма лучевой артерии на уровне предплечья.

Клиническая картина ОИК вариабельна и зависит от множества факторов: причины артериальной непроходимости, фоновой патологии, уровня окклюзии, степени ишемии, характера течения ишемии. Типичная клиническая картина острой ишемии конечностей характеризуется "правилом 6П": боль (pain), отсутствие пульса (pulse lesness), бледность (pallor), похолодание (poikilothermia), парестезия (paresthesia) и паралич (paralysis). Признаки тяжёлой ишемии: субфасциальный отек – очень плотный отек, обычно распространяющийся от стопы до коленного сустава или от кисти до локтевого сустава (конечность в критическом состоянии); мышечная и суставная контрактура – неспособность пациента двигать пальцами ног и выполнить подошвенное сгибание стопы, а также невозможность пассивных движений в суставах (конечность нежизнеспособна). Типичная клиническая картина ОИК характеризуется бурно прогрессирующей ишемией, значительно реже врач сталкивается со стабильным течением ишемии и крайне редко с её регрессом или латентным течением.

Без лечения острая ишемия конечности быстро прогрессирует, вызывая разрушение тканей, выраженную интоксикацию и сильный болевой синдром, что может привести к тяжёлым осложнениям со стороны сердечно-сосудистой и других систем организма. Чем дольше откладывается лечение, тем тяжелее степень ишемии и выше риск неблагоприятных последствий. Экстренная операция – единственный эффективный метод, позволяющий устранить ишемию и вернуть пациента к нормальной жизни.

Операция проводится под общим наркозом или проводниковой анестезией, о рисках анестезии вас проинформирует врач-анестезиолог. Существует несколько видов вмешательств, основная цель которых – восстановление кровотока по артериям или венозной системе. Выбор метода зависит от степени и длительности ишемии, локализации и причины закупорки, сопутствующих заболеваний, а также ресурсов и опыта специалистов.

Одним из методов лечения является тромболизис – растворение тромба с помощью специальных лекарственных препаратов. Антитромботические средства эффективно разгружают сосуды, разрушая нити фибрина, из которых состоит тромб. Если тромб полностью перекрывает артерию, важно начать лечение в течение нескольких часов, чтобы сохранить функцию конечности. Эти препараты вводятся непосредственно в сосуд и отличаются от средств, используемых для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Ферментные тромболитики применяют для растворения крупных тромбов, особенно у ослабленных или пожилых пациентов. Тромбоз вызывает ишемию – нарушение кровоснабжения и кислородное голодание тканей; оторвавшийся тромб может привести к эмболии жизненно важных сосудов. Тромболитическая терапия (ТЛТ) – это метод, направленный на восстановление кровотока путём растворения тромба. Основное противопоказание – высокий риск кровотечений в течение предшествующих 6 месяцев, так как ТЛТ может спровоцировать внутренние кровотечения (желудочно-кишечные, лёгочные, маточные, гематурию и др.).

Эндоваскулярная хирургия – современный метод лечения сосудистых заболеваний, при котором воздействие выполняется изнутри сосуда. Процедура проводится под местной анестезией через небольшой прокол, чаще всего в бедренной артерии. Через него вводят проводник, по которому доставляют катетеры и другие инструменты для лечения сосудистой стенки. После вмешательства пациент госпитализируется на несколько дней, первые часы или сутки проводит в палате интенсивной терапии.