Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Острые и хронические тиреоидиты (Исключая аутоиммунный и амиодарон-индуцированный тиреоидит)"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 18.10.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Российская ассоциация эндокринологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
37 страниц А4
Со всеми Приложениями

Тиреоидиты – это группа заболеваний ЩЖ, различных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям. В связи с тем, что эта группа заболеваний чрезвычайно гетерогенна, для удобства прочтения авторский коллектив вынужден был внести незначительные изменения в структуру клинических рекомендаций, представив вначале классификацию, а затем описав каждую нозологическую форму в отдельности.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Пути инфицирования, предрасполагающие к развитию ОТ
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • I. По гистологической картине
    • II. По функциональному состоянию щитовидной железы
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз при подозрении на ОТ
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
    • 2.3.1. Острый тиреоидит
    • 2.3.2. Подострый тиреоидит
    • 2.3.3. Цитокин-индуцированный тиреоидит
    • 2.3.4. Тиреоидиты в результате применения препаратов лития
    • 2.3.5. Тиреоидит Риделя
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
    • 2.4.1. Острый тиреоидит
    • 2.4.2. Подострый тиреоидит
    • 2.4.3. Цитокин-индуцированный тиреоидит
    • 2.4.4. Тиреоидит в результате применения препаратов лития
    • 2.4.5. Тиреоидит Риделя
  • 2.5. Иные диагностические исследования
    • 2.5.1. Острый тиреоидит
    • 2.5.2. Подострый тиреоидит
    • 2.5.3. Тиреоидит Риделя
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Острый тиреоидит
    • 3.1.1. Консервативное лечение
    • 3.1.2. Хирургическое лечение
  • 3.2. Подострый тиреоидит
    • 3.2.1. Консервативное лечение
    • 3.2.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Цитокин-индуцированные тиреоидиты
    • 3.3.1. Консервативное лечение
  • 3.4. Тиреоидиты, возникшие в результате применения препаратов лития
    • 3.4.1. Консервативное лечение
  • 3.5. Тиреоидит Риделя
    • 3.5.1. Консервативное лечение
    • 3.5.2. Хирургическое лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • 6.1. Острый тиреоидит
  • 6.2. Подострый тиреоидит
  • 6.3. Цитокин-индуцированный тиреоидит
  • 6.4. Тиреопатии, возникшие в результате применения препаратов лития
  • 6.5. Тиреоидит Риделя
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• 7.1. Острый тиреоидит
• 7.2. Подострый тиреоидит
• 7.3. Цитокин-индуцированный тиреоидит
• 7.4. Тиреоидит Риделя
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Острый тиреоидит
  • Подострый тиреоидит
  • Цитокин-индуцированные тиреоидиты
  • Тиреоидит вследствие приёма препаратов лития
  • Тиреоидит Риделя
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• АИТ, амиодарон-индуцированный тиреоидит в настоящих клинических рекомендациях не рассматривается. Безболевой (молчащий), а также послеродовый тиреоидит как варианты АИТ в настоящих клинических рекомендациях не описаны.
• Острый тиреоидит (ОТ, острый гнойный тиреоидит, бактериальный тиреоидит, острый струмит) – острое воспаление ЩЖ, вызванное бактериальной инфекцией.
• Острый негнойный тиреоидит – воспалительное заболевание ЩЖ в результате лучевого воздействия (РЙТ), травмы или кровоизлияния в ЩЖ.
• Подострый тиреоидит (ПТ, гранулематозный тиреоидит, тиреоидит де Кервена, вирусный тиреоидит, гигантоклеточный тиреоидит) – это заболевание ЩЖ воспалительного характера, предположительно вирусной этиологии, длящееся от одной недели до нескольких месяцев, в разгар заболевания чаще всего проявляющееся выраженной болезненностью в области ЩЖ и лихорадкой, иногда с присоединением симптомов тиреотоксикоза; имеющее склонность к рецидивированию.
• Цитокин-индуцированные тиреоидиты – заболевания ЩЖ деструктивного характера (чаще всего), возникающие в результате использования иммуностимуляторов.
• Тиреоидиты в результате применения препаратов лития – группа заболеваний, сопровождающихся дисфункцией ЩЖ, возникших в результате применения препаратов лития.
• Тиреоидит Риделя (ТР) – редкое заболевание, характеризующееся обширным фиброзом, часто поражающим, помимо ЩЖ, окружающие структуры.
• Компрессионный синдром – совокупность симптомов сдавления окружающих органов и тканей. Компрессионный синдром вследствие значительного увеличения щитовидной железы протекает с нарушением глотания и дыхания, приводящих к развитию механической асфиксии и дыхательной недостаточности.
• Мультифокальное фиброзирующее расстройство – прогрессирующее развитие плотной фиброзной соединительной ткани неизвестной этиологии, захватывающее многие органы и ткани.

Острый тиреоидит – редкое заболевание. В структуре всей патологии ЩЖ распространённость составляет 0,1-0,7%. При этом у детей заболевание встречается в 92% случаев, остальные 8% – у взрослых, чаще всего в возрасте 20-40 лет. У мужчин и женщин заболевание встречается с равной вероятностью. Подострый тиреоидит является относительно редким заболеванием с частотой выявления 4,9 случаев на 100000 населения в год с преобладанием у женщин. Хотя болезнь описана во всех возрастах, она редко встречается у детей. Чаще болеют лица среднего возраста, однако встречаются случаи заболеваемости и у пожилых. Доля ПТ в структуре заболеваний ЩЖ составляет 1-5%. Отмечается увеличение частоты заболеваемости в осенне-зимний период во время эпидемий вирусных заболеваний.

Цитокин-индуцированный тиреоидит. Проведение терапии Интерфероном альфа у пациентов с вирусным гепатитом C повышает риск формирования дисфункции ЩЖ: у 5-20% пациентов манифестируют тиреопатии (первичный гипотиреоз в исходе АИТ, болезнь Грейвса и деструктивный тиреоидит). Редко встречается эндокринная офтальмопатия. При лечении злокачественных новообразований (по поводу солидных опухолей) Интерфероном альфа заболевания ЩЖ встречаются у 2,4-31% пациентов. Нарушение функции ЩЖ чаще возникает у женщин, чем у мужчин – 13% и 3% соответственно. По данным мета-анализа у 50% пациентов с АТ-ТПО до терапии Интерфероном альфа возникало нарушение функции ЩЖ по сравнению с 5,4% пациентов исходно без АТ.

Тиреоидит, возникший в результате применения препаратов лития. Распространённость гипотиреоза, ассоциированного с приёмом препаратов лития, варьирует в пределах от 6% до 52% по данным различных исследований. Недавний мета-анализ подтвердил, что пациенты, получающие препараты лития, имели значительно большую частоту развития литий-ассоциированного зоба по сравнению с теми, кто получал другие нормотимические средства (40% против 18%).

Развитие тиреотоксикоза на фоне приёма препаратов лития является более редким явлением. В недавнем исследовании показано, что среди пациентов, направляемых в клинику по поводу тиреоидной патологии в течение 12 лет, только 1,4% (23 человека) имели ассоциированный с приёмом препаратов лития тиреотоксикоз, представленный преимущественно болезнью Грейвса (47,8%). Другими заболеваниями были многоузловой зоб, молчащий и ПТ.

Тиреоидит Риделя является редким заболеванием. Распространённость составляет 1,06 случаев на 100000 населения, что соответствует около 0,06% тиреоидэктомий. ТР чаще встречается у женщин.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• E06 Тиреоидит (исключён E06.3 Аутоиммунный тиреоидит)
• R06.0 Острый тиреоидит
• R06.1 Подострый тиреоидит
• E06.2 Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом
• E06.4 Медикаментозный тиреоидит
• E06.5 Другой хронический тиреоидит
• E06.9 Тиреоидит неуточнённый

Следует отметить, что сразу несколько разновидностей тиреоидита: острый (гнойный), подострый, некоторые виды лекарственного тиреоидита (наряду с безболевым (молчащим) тиреоидитом, травматическим тиреоидитом, послеродовым тиреоидитом) могут приводить к деструкции ткани ЩЖ, в связи с чем классическим их проявлением служит тиреотоксикоз, чаще всего временный, протекающий как часть классического трехфазного течения (тиреотоксикоз, гипотиреоз, эутиреоз). В целом дисфункция ЩЖ, вызванная деструкцией, возникающей вследствие тиреоидита, менее выражена, чем при других формах эндогенного тиреотоксикоза. Симптоматика острого гнойного тиреоидита проявляется клинической триадой: гипертермия (39-40°C) с гектическим характером температурной кривой; болевой синдром в области шеи с иррадиацией в челюсть, ухо, плечо со стороны поражения; локальные проявления воспаления в области шеи (гиперемия, отёк, боль при пальпации, повороте головы, глотании).

При остром негнойном тиреоидите основными клиническим жалобами выступают: болевой синдром различной интенсивности, дискомфортные ощущения в области шеи, симптомы тиреотоксикоза. Подострый тиреоидит клинически протекает как типичное воспалительное заболевание. В начале развития ПТ пациенты могут иметь продромальные признаки: общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных значений, симптомы фарингита, утомляемость, миалгию. В разгар заболевания ПТ проявляется умеренной или сильной болью в ЩЖ, часто иррадиирующей в околоушную область, шею, затылок, челюсть или горло, иногда отмечается боль при глотании и поворотах головы. Боль может начаться очагово и распространяться от одной стороны железы к другой в течение нескольких недель. В редких случаях болезнь может достигать своего пика в течение 3-4 суток и исчезать в течение недели, но, как правило, ПТ характеризуется постепенным развитием. ПТ является распространенной причиной боли в ЩЖ. В развитии собственно ПТ выделяют 4 стадии (фазы):

• 1 – тиреотоксическая (3-10 недели по разным данным). Тиреотоксическая фаза заканчивается, когда запасы сформированного гормона в ЩЖ истощаются;
• 2 – эутиреоидная (1-3 недели);
• 3 – гипотиреоидная (от 2 до 6 месяцев);
• 4 – выздоровление. Вместо выздоровления возможно развитие постоянного первичного гипотиреоза. Этот феномен наблюдается приблизительно у 5-25% пациентов. В 1-4% случаев наблюдается рецидив заболевания.

Клиническая картина цитокин-индуцированных тиреоидитов весьма вариабельна и зависит от функционального статуса ЩЖ. В 50-70% случаев встречается деструктивный тиреоидит. Как правило, он характеризуется трехфазным течением: короткая фаза транзиторного тиреотоксикоза сменяется более длительной фазой гипотиреоза, далее возможно восстановление эутиреоидного состояния. Особенно важным с клинической точки зрения является то, что манифестация цитокин-индуцированных тиреоидитов возможна на любом этапе лечения (от первых 3-х месяцев – наиболее часто и до отдалённого периода – реже). У подавляющего большинства пациентов с исходно существовавшим АИТ его проявления усугубляются на фоне лечения основного заболевания. Клиническая картина тиреопатий, возникших в результате применения препаратов лития, вариабельна и зависит от конкретного синдрома.

Тиреоидит Риделя проявляется обструктивными симптомами, такими как одышка, дисфагия, хрипота из-за поражения близлежащих органов и тканей ЩЖ. Одышка возникает из-за поражения трахеи, дисфагия связана с вовлечением пищевода, стридорозное дыхание развивается при поражении возвратного гортанного нерва, тромбоз венозного синуса из-за вовлечения сосудистой сети. При поражении мышц глазного яблока и ретробульбарных тканей возникает вторичный экзофтальм.

Диагноз основывается на основании наличия: 1) жалоб пациента; 2) анамнестических данных; 3) лабораторных исследований, подтверждающих дисфункцию ЩЖ; 4) инструментального обследования. Дифференциальный диагноз проводится между всеми описываемыми тиреоидитами. При этом наиболее часто между ОТ и ПТ, особенно на стадии до образования абсцесса. При ПТ, как правило, отсутствует гипертермия с гектическим характером температуры, болевой синдром присутствует, но интенсивность его значительно меньше, чем при ОТ. Выраженность симптомов локального воспаления варьирует от незначительных до умеренных.