Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Острые кишечные инфекции (ОКИ) у взрослых"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 25.12.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И.Покровского (НАСИБ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
38 страниц А4
Со всеми Приложениями

В клинической практике существует собирательное понятие "острые кишечные инфекции" (ОКИ), которое включает ряд заболеваний желудочно-кишечного тракта преимущественно бактериальной, вирусной или неуточнённой этиологии, проявляющихся симптомокомплексом острой инфекционной диареи, которые рассматриваются в настоящем документе.

Клинические рекомендации по некоторым специфическим возбудителям ОКИ (например, холере, сальмонеллёзу, дизентерии (шигеллёзу), иерсиниозу (псевдотуберкулезу), ботулизму, протозойным и гельминтным инвазиям, брюшному тифу и паратифам) изложены в отдельных документах, и в настоящих рекомендациях не рассматриваются.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния
    • Клинические формы при острых кишечных инфекциях
    • Специфические осложнения
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные исследования
    • 2.3.1. Неспецифическая лабораторная диагностика
    • 2.3.2. Специфическая лабораторная диагностика
  • 2.4. Инструментальные исследования
  • 2.5. Иные исследования
    • 2.5.1. Дифференциальная диагностика
• 3. Лечение
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Этиотропная терапия
    • 3.1.2. Патогенетическая и симптоматическая терапия
  • 3.2. Хирургическое лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
  • 5.1. Специфическая профилактика
  • 5.2. Неспецифическая профилактика
  • 5.3. Диспансерное наблюдение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • 1. Этап постановки диагноза
  • 2. Этап лечения
  • 3. Этап контроля эффективности лечения
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы
• Приложение А3.1. Оценка тяжести дегидратации по В.И.Покровскому
• Приложение А3.2. Шкала комы Глазго
• Приложение А3.3. Шкала возбуждения-седации Ричмонда (Шкала RASS)
  • Процедура оценки по Шкале RASS
• Приложение А3.4. Дифференциальная диагностика часто встречающихся ОКИ
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники

Возбудители ОКИ, рассмотренных в настоящих рекомендациях, – в основном, вирусы и бактерии-представители семейства Enterobacteriaceae. В этиологической структуре инфекционной диареи в мире на современном этапе доминируют энтеропатогенные вирусы: ротавирусы (чаще gr A), норовирусы (чаще II типа), астровирусы, аденовирусы (gr F), энтеровирусы и др. [1,2]. С возрастом этиологическая роль вирусов уменьшается, но остаётся значимой. Патогенными представителями семейства Enterobacteriaceae являются бактерии родов: Salmonella, Shigella, Yersinia, диарогенная Escherichia. Условно-патогенные энтеробактерии (родов Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Morganella) могут вызывать острые кишечные диарейные заболевания при наличии дополнительных условий: массивной инфицирующей дозе бактерий (например, при пищевых отравлениях), приобретения штаммом бактерий дополнительных факторов патогенности (плазмид адгезивности, энтеротоксигенности и др.). При определённых условиях (массивной инфицирующей дозе бактерий, снижении резистентности организма) диарейные заболевания могут вызывать бактерии из прочих семейств: Aeromonas hydrophila, Pseudomonas aeruginosae, Staphylococcus aureus, Streptococcus feacalis, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Bacillus cereus. Известны 3 патогенетических вида диареи, в основе которых лежат различные механизмы. Причём каждому заболеванию кишечника свойственен тот или иной вид диареи, а иногда их сочетание:

• Секреторная диарея. В основе лежит усиление секреции натрия и воды в просвет кишечника. Реже она обусловлена снижением всасывательной способности кишечника. Экзотоксин бактерии проникает через рецепторные зоны в энтероциты и активирует аденилатциклазу, которая способствует усилению синтеза циклического 3'-5'-аденозин-монофосфата (цАМФ). Это приводит к повышению секреции энтероцитами электролитов и воды в кишке в довольно постоянном соотношении: 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 литре испражнений. Определенная роль отводится простагландинам, стимулируюшим синтез цАМФ. Возбудителями, вырабатывающими энтеротоксин, являются V. cholerae, энтеротоксигенные эшерихии и многие условно-патогенные бактерии. Заболевания проявляются потерей с фекалиями интестинальной жидкости, что ведёт к дегидратации. При секреторной диарее осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови. Стул у больных водянистый и обильный.
• Гиперэкссудативная (воспалительная, инвазивная) диарея. В основе её возникновения лежит выпотевание плазмы, крови, слизи и сывороточных белков в просвет кишки. При инвазивных острых кишечных диарейных инфекциях бактерии прикрепляются к слизистой оболочке кишечника, а затем проникают в неё, где размножаются и вырабатывают токсины. В результате гибели большого количества шигелл, сальмонелл, эшерихий и др. образуется эндотоксин, который проникает через защитные барьеры в кровь. Интоксикация, обусловленная эндотоксинами шигелл, сальмонелл, некоторых эшерихий, кишечных иерсиний, кампилобактерий, имеет определяющее значение в патогенезе инвазивных острых кишечных диарейных инфекций. Развиваются интоксикация, лихорадка, повреждение слизистой оболочки кишечника, диарея. Осмотическое давление фекальных масс выше осмотического давления плазмы крови. Стул у больных жидкий, с примесью слизи, крови и гноя.
• Гиперосмолярная диарея. Она наблюдается при синдроме мальабсорбции – расстройстве всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушении обменных процессов. При острых кишечных диарейных инфекциях вирусной этиологии возбудители прикрепляются к рецепторам эпителиоцитов, покрывающих вершины ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки, а затем проникают в эти клетки. Размножение вирусов в клетке ведет к её разрушению (лизису). Происходят обнажение свободной поверхности верхней части ворсинок и утрата клеток, абсорбирующих жидкость из кишки и синтезирующих дисахаридазы. Сохраняются только незрелые эпителиальные клетки крипт, секретирующие жидкость и электролиты. В содержимом кишки накапливаются нерасщеплённые дисахариды, повышается осмотическое давление, что привлекает жидкость в просвет кишки и приводит к диарее. Повышенное осмотическое давление усиливает гнилостный распад в толстой кишке до низкомолекулярных (молочной, уксусной и др.) кислот. Жидкость не всасывается в толстой кишке за счёт высокого осмотического давления (мальабсорбция). Осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови. Стул у больных обильный, жидкий, с примесью полупереваренной пищи.

ОКИ занимают значительную долю в общей структуре заболеваемости человечества инфекционными болезнями, по экономическому ущербу уступая лишь острым респираторным вирусным инфекциям. В Российской Федерации (РФ) заболеваемость ОКИ установленной и неустановленной этиологии достигает 400 на 100 тыс. населения, а ежегодный суммарный экономический ущерб оценивается в 40 млрд. рублей. Среди ОКИ установленной этиологии в РФ почти половина случаев приходится на ротавирусную инфекцию (характерна для детей). Удельный вес ОКИ и пищевых токсикоинфекций неустановленной этиологии составляет около 70%.

В структуре очагов групповой заболеваемости с фекально-оральным механизмом передачи норовирусная инфекция превалирует как по количеству очагов, так и по числу пострадавших. В 2023 г. в Российской Федерации зарегистрировано 269 очагов групповой заболеваемости НВИ с общим количеством пострадавших 3957 человека (в 2021 г. – 210 и 2882 соответственно). Наибольшее число пострадавших зарегистрировано в дошкольных, общеобразовательных и летних оздоровительных организациях. Пик заболеваемости ОКИ приходится на период с июня по сентябрь, что связано с активацией путей передачи инфекции.

ОКИ являются, в основном, антропонозными болезнями. Источником инфекции являются больные с клинически выраженными, стёртыми формами болезни, здоровые бактерио- и вирусоносители. Основной механизм передачи – фекально-оральный, реализующийся водным, пищевым, контактно-бытовым путями. Ведущим является пищевой путь передачи. А установление фактора передачи имеет определенное дифференциально-диагностическое значение. Для отдельных заболеваний (вирусные инфекции) возможна реализация аэрозольного механизма передачи инфекции. Эпидемический процесс ОКИ проявляется вспышечной и спорадической заболеваемостью. В зависимости от вида возбудителя наблюдаются сезонные и эпидемические подъемы заболеваемости на отдельных территориях или в климатических зонах.

Цифры официальной статистики не вполне отражают реальную картину заболеваемости ОКИ: значительное число случаев не регистрируются, поскольку пациенты не обращаются в лечебно-профилактические учреждения.

Особенности кодирования заболевания или состояния: Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10):

• A04 Другие бактериальные кишечные инфекции
  • A04.0 – Энтеропатогенная инфекция, вызванная Escherichia coli
  • A04.1 – Энтеротоксигенная инфекция, вызванная Escherichia coli
  • A04.2 – Энтероинвазивная инфекция, вызванная Escherichia coli
  • A04.3 – Энтерогеморрагическая инфекция, вызванная Escherichia coli
  • A04.4 – Другие кишечные инфекции, вызванные Escherichia coli
  • A04.5 – Энтерит, вызванный Campylobacter
  • A04.6 – Энтерит, вызванный Yersinia enterocolitica
  • A04.7 – Энтероколит, вызванный Clostridium difficile
  • A04.8 – другие уточнённые бактериальные кишечные инфекции
  • A04.9 – бактериальная кишечная инфекция неуточнённая
• A05 Другие бактериальные пищевые отравления, не классифицированные в других рубриках
  • A05.0 – Стафилококковое пищевое отравление
  • A05.3 – Пищевое отравление, вызванное Vibrio parahaemolyticus
  • A05.4 – Пищевое отравление, вызванное Bacillus cereus
  • A05.8 – Другие уточнённые бактериальные пищевые отравления
  • A05.9 – Бактериальное пищевое отравление неуточнённое
• A08 Вирусные и другие уточнённые кишечные инфекции
  • A08.0 – Ротавирусный энтерит
  • A08.1 – Острая гастроэнтеропатия, вызванная Норовирусом
  • A08.2 – Аденовирусный энтерит
  • A08.3 – Другие вирусные энтериты
  • A08.4 – Вирусная кишечная инфекция неуточнённая
  • A08.5 – Другие уточнённые кишечные инфекции
• A09 Другой гастроэнтерит и колит инфекционного и неуточнённого происхождения
  • A09.0 – Другой и неуточнённый гастроэнтерит и колит инфекционного происхождения
  • A09.9 – Гастроэнтерит и колит неуточнённого происхождения
• B34.1 Энтеровирусная инфекция неуточнённая

Инкубационный период при ОКИ, вызванных наиболее распространёнными патогенами, составляет от 1 до 7 суток, чаще 1-2 дня. При пищевых токсикоинфекциях инкубационный период короче и составляет, как правило, от 30 минут до 6 часов. Типичная клиника ОКИ представлена двумя основными остро возникшими синдромами: интоксикационным и синдромом дисфункции желудочно-кишечного тракта. Под интоксикационным синдромом в инфектологии понимают, прежде всего, лихорадку (повышение температуры тела выше 37°C). Дисфункция различных отделов желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит, колит) объясняется механизмом и путями инфицирования, дозой инфицирующего агента, тропностью возбудителей (токсинов) к определённым участкам пищеварительной трубки, преморбидным состоянием желудочно-кишечного тракта, анатомо-физиологическими особенностями организма в разные возрастные периоды, состоянием иммунного статуса в общем и местного иммунитета, в частности.

Диагностика острых кишечных инфекций у взрослых производится путём сбора анамнеза (в том числе эпидемиологического), клинического осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению.

Принципы лечения больных с ОКИ предусматривают решение следующих задач: предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием, достижение полного и стойкого выздоровления; профилактика развития возможных осложнений заболевания.