Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Острые отравления неопиоидными анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 27.12.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Межрегиональная благотворительная общественная организация "Ассоциация клинических токсикологов", Общероссийская общественная организация "Российское общество скорой медицинской помощи"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
55 страниц А4
Со всеми Приложениями

Отравление неопиоидными анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами (T39 по формулировке МКБ-10) подразумевает расстройство здоровья, вызванное употреблением внутрь одного или нескольких представителей этой группы и трактуемое как острое отравление.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • 1.2.1. Этиология
    • 1.2.2. Патогенез
    • 1.2.3. Классификация НПВП
    • 1.2.4. Фармакокинетическая характеристика НПВП
    • 1.2.5. Механизм действия НПВП
    • 1.2.6. Основные фармакологические эффекты НПВП
    • 1.2.7. Побочные эффекты НПВП
    • 1.2.8. Взаимодействие НПВП с другими препаратами
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния
    • 1.6.1. Поражения ЦНС
    • 1.6.2. Поражение дыхательной системы
    • 1.6.3. Поражение сердечно-сосудистой системы
    • 1.6.4. Поражение системы крови
    • 1.6.5. Поражение ЖКТ
    • 1.6.6. Токсическая гепатопатия
    • 1.6.7. Нефротоксичность
    • 1.6.8. Изменение углеводного обмена
    • 1.6.9. Отравления салицилатами
    • 1.6.10. Отравления фенаматами (производными антраниловой кислоты)
    • 1.6.11. Отравления производными уксусной кислоты и родственными соединениями
    • 1.6.12. Отравления производными пропионовой кислоты
    • 1.6.13. Токсикология пиразолонов
    • 1.6.14. Отравления коксибами
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные исследования
  • 2.4. Инструментальные исследования
  • 2.5. Иные исследования
• 3. Лечение
  • 3.1. Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации
  • 3.2. Лечения на этапе специализированной медицинской помощи
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания к госпитализации
  • Показания к выписке пациента из стационара
• 7. Дополнительная информация
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей Группы
  • Конфликт интересов
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория
• Приложение А3. Справочные материалы
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Диагностика при неосложнённом течении отравлений НПВП
    • А. Клиническое обследование
    • Б. Лабораторные исследования
    • В. Инструментальные исследования
  • Диагностика при осложнённом течении отравлений неустановленным НПВП, сопровождающихся нарушениями сознания
    • I. Осложнение со стороны ЦНС
    • II. Осложнение со стороны дыхательной системы
    • III. Осложнение со стороны сердечно-сосудистой системы
    • IV. Осложнение со стороны мочевыделительной системы
    • V. Осложнение со стороны пищеварительной системы
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники
  • Приложение Г1. Шкала комы Глазго
  • Приложение Г1. Шкала степени тяжести отравлений (Poisoning severity score)

К нестероидным противовоспалительным и противоревматическим препаратам (НПВП) относят лекарственные препараты, обладающие обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП) представляют собой группу лекарственных препаратов, которые широко применяются во всем мире, при этом большинство из них отпускается без рецепта. В связи с этим существует опасность отравления при передозировке или систематическом приеме, которое может протекать без выраженной симптоматики. Особые случаи составляют факты употребления препаратов данной группы с немедицинскими целями. Учитывая более высокую токсичность и специфику клинических проявлений и осложнений, в данных рекомендациях не рассматривается токсическое действие (отравление) парацетамола и опиоидами, которые выделены в отдельные клинические рекомендации.

Отравления остаются важной причиной заболеваемости и смертности. Каждый год в мире выписывается около 60 млн. рецептов на НПВП, 30 млн. человек в мире регулярно их принимают. Широкое распространение и использование этой группы лекарственных веществ в качестве профилактических, болеутоляющих и противовоспалительных средств для лечения большого числа патологических состояний, наличие жидких лекарственных форм, содержащих высокие концентрации препаратов, появление упаковок, включающих значительное число таблеток, а также отпуск этих препаратов в аптеках без рецептов, их лёгкая доступность населению, обуславливают значительное число случаев преднамеренных и случайных, в том числе, в результате медицинских ошибок, отравлений во всем мире. Наиболее распространенными среди данной группы препаратов являются отравления парацетамолом и салициловой кислотой и её производными. Основными причинами отравлений медикаментами у взрослых являлись суицидальные действия, а у детей - случайный приём лекарств.

Действие НПВП в первую очередь направлено на устранение реакций воспаления, которые опосредованы сосудистыми реакциями, биохимическими и ферментативными нарушениями, повреждением клеточных и субклеточных мембран. Механизмы действия НПВП очень многогранны, к таковым относится: ограничение синтеза кислых мукополисахаридов, торможение свободнорадикальных реакций, разобщение процессов гликолиза и окислительного фосфорилирования, угнетение образования кининов, снижение активности ферментов, принимающих участие в синтезе медиаторов. В основном действие направлено на подавление патологических процессов в очаге воспаления, но при приеме больших доз активность препаратов может выходить на системный уровень.

Один из наиболее значимых механизмов терапевтического действия НПВП заключается в угнетении активности циклооксигеназных ферментов (ЦОГ) и синтеза простагландинов (ПГ) из арахидоновых кислот. Именно это позволяет объяснить многие системные реакции препаратов. Основные ПГ человека E и F синтезируются из линолевой кислоты. Местная реакция ПГ E приводит к расширению мелких сосудов и увеличению их проницаемости. На системном уровне активность ПГ E приводит к снижению секреции и тонуса желудочно-кишечного тракта, артериального давления, активности антидиуретического гормона (АДГ), снижению порога болевой чувствительности. ПГ приводят к повышению чувствительности гипоталамических центров терморегуляции к действию эндогенных пирогенов. ПГ класса F вызывают расширение сосудов и снижение АД, повышение тонуса ЖКТ; уменьшают высвобождение инсулина. В очаге воспаления ПГ F приводят к сужению артериол, вен, стазу, повышению проницаемости сосудов, болезненности. Тромбоксан A2 (ТХА A2) вызывает агрегацию тромбоцитов и сужение сосудов, а простациклин (ПГ I2), который обнаружен в эндотелии, является ингибитором агрегации тромбоцитов и вызывает расширение сосудов.

Противовоспалительное действие является самым ценным свойством препаратов, осуществляется в основном за счёт подавления экссудативной и пролиферативной фаз воспаления. Противоболевое действие в очаге воспаления тесно связано с противовоспалительным эффектом препаратов и реализуется уменьшением экссудации, ограничением действия медиаторов воспаления на нервные окончания. Жаропонижающий эффект также обеспечивается снижением концентрации ПГ в ЦНС, реализуется через расширение сосудов и увеличение потоотделения.

Побочные эффекты НПВП:

• 1. Побочные эффекты (ПЭ), которые присущи практически всем НПВП, связаны с поражением ЖКТ и чаще всего ограничивают их приём. В самом лёгком варианте ПЭ проявляются диспептическими расстройствами. При пероральном применении возможность развития ПЭ со стороны ЖКТ выше, но риск существует и при парентеральном и ректальном способах введения, поскольку ингибирование синтеза ПГ на системном уровне приводит к повышению выработки соляной кислоты и пепсина, чем обусловлен ульцерогенный эффект. Чаще развиваются пептические эрозии и язвы, которые могут стать источником кровотечения. Важной клинической особенностью таких эрозий и язв является возможность их бессимптомного течения вплоть до развития перфорации и большого кровотечения, что объясняется обезболивающим действием НПВП. При отмене препаратов эрозии и изъязвления быстро заживают. В случае применения нимесулида, ацеклофенака, мелоксикама частота появления диспепсии и бессимптомных язв ниже, чем при применении неселективных НПВП. Риск развития желудочно-кишечных кровотечений при использовании ацеклофенака, мелоксикама и нимесулида может быть ниже, чем при использовании других неселективных НПВП. Факторами, предрасполагающими к желудочно-кишечным кровотечениям из стенки желудка, тонкой и толстой кишки, являются: возраст более 60 лет, язвенная болезнь, курение, злоупотребление алкоголем, высокие дозы и длительность применения препаратов, приём кортикостероидов системного действия, антитромботических средств, ингибиторов АПФ, приём более одного НПВП.
• 2. Артериальная гипертензия, связанная с задержкой жидкости; снижением эффективности петлевых диуретиков.
• 3. Повышенная кровоточивость. Помимо желудочно-кишечных кровотечений наиболее часто провоцируются маточные и носовые кровотечения.
• 4. Повышение активности трансаминаз печени.
• 5. Гипогликемия, её возможность надо учитывать при совместном приеме препаратов для лечения сахарного диабета.
• 6. При длительном приёме НПВП повышается риск гематологических осложнений, таких как лейкопения и агранулоцитоз, тромбоцитопения. Особенно опасно развитие агранулоцитоза, летальность в результате которого достигает 10-30%.

Совместный приём НПВП с другими препаратами может влиять не только на их эффективность, но и токсичность. Пиразолоны тормозят печёночный метаболизм многих лекарственных препаратов. Фенилбутазон повышает концентрацию в плазме фенитоина, вальпроевой кислоты, производных сульфонилмочевины, антагонистов витамина К. Их взаимодействие с препаратами может привести к усилению и пролонгированию гипогликемического действия, повышению антикоагулянтного эффекта, повышению концентрации в крови и токсичности фенитоина. НПВП ухудшают экскрецию почечными канальцами дигоксина, аминогликозидов, некоторых других препаратов, приводя к повышению их концентрации токсичности. НПВП, особенно пиразолоны и индометацин, снижают эффективность петлевых диуретиков. Кроме того, их применение в сочетании антагонистами альдостерона и другими калийсберегающими средствами, и с антихолинэстеразными средствами может привести к гиперкалиемии, нарушению функции почек; Парацетамол усиливает гепатотоксичность алифатических, пиперазиновых, пиперидиновых производных фенотиазина, противотуберкулезных препаратов и других соединений, оказывающих неблагоприятное влияние на печень.

Сочетание всех НПВП и, особенно ацетилсалициловой кислоты, с антитромботическими средствами приводит к повышению риска желудочно-кишечных кровотечений. Взаимодействие НПВП с аминохинолинами (гидроксихлорохин, хлорохин) может привести к развитию судорожного синдрома. НПВП снижают гипотензивное действие при совместном их приёме с антигипертензивными средствами. НПВП повышают риск токсического действия лития.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП) широко используются не только во врачебной практике, но и для самолечения, и присутствуют почти в любой домашней аптечке. Поэтому препараты часто являются причиной случайных и преднамеренных отравлений.

По данным Санкт-Петербургского Центра острых отравлений ГБУ СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе в биологических средах поступивших больных с лекарственными отравлениями за период с 2020 по 2023 год препараты из группы НПВП и другие анальгетики и антипиретики обнаруживаются в 86-159 случаях. Иногда препараты входят в состав смеси лекарств, которые больные принимают с суицидной целью, часто протекают без клинических проявлений или характеризуются легким течение. Но, тем не менее, в литературе описаны достаточно тяжелые и даже смертельные случаи отравления НПВП. В нашей практике мы также сталкивались с тяжелым течением заболеваний, причиной которых были, в основном, 2 препарата - ацетилсалициловая кислота и парацетамол. Последний не относится к НПВП, поэтому учитывая более высокую токсичность и специфику клинических проявлений и осложнений, в данных рекомендациях не рассматривается токсическое действие (отравление) парацетамолом, которое выделено в отдельные клинические рекомендации. По данным Центра острых отравлений ГБУЗ НИИ СП им. Н.В.Склифосовского обнаруживали в последние годы тенденцию к увеличению числа острых отравлений неопиоидными анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами (T39 по МКБ-10): в 2020 г. - 170 случаев, в 2021 г. - 233, в 2022 г. - 254 случая, в 2023 г. - 242 случая. Вероятно, это связано с расширением перечня аптечных безрецептурных препаратов.

Кодирование диагноза осуществляется с использованием международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10). В адаптированном для России варианте МКБ-10 используется 7 знаков, которые позволяют формализовать диагноз обнаруженного у больного расстройства. Токсическое действие неопиоидных анальгезирующих, жаропонижающих и противоревматических средств (T39):

• T39.0 - отравление салицилатами;
• T39.1 - отравление производными 4-аминофенола;
• T39.2 - отравление производными пиразолона;
• T39.3 - отравление другими нестероидными противовоспалительными средствами;
• T39.4 - отравление противоревматическими средствами;
• T39.8 - отравление другими ненаркотическими анальгезирующими и жаропонижающими средствам, не классифицированными в других рубриках;
• T39.9 - отравление ненаркотическими анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими препаратами неуточнёнными.