Клинические рекомендации (протоколы ведения пациента, руководства лечения)
"Острый аппендицит и перитонит у детей"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2025
По состоянию на 15.10.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2027
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российская ассоциация детских хирургов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
42 страницы А4
Со всеми Приложениями

Острый аппендицит (ОА) – острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка (ЧО) слепой кишки. Перитонит – острое воспаление брюшины, сопровождающееся комплексом патологических процессов, протекающих в брюшной полости и приводящих к системной воспалительной реакции, органной дисфункции, сепсису. Острый аппендицит – основная причина развития перитонита у детей. Перитонит как правило развивается при перфорации червеобразного отростка вследствие деструкции его стенки (гангренозно-перфоративный аппендицит), но также может развиваться и без перфорации стенки червеобразного отростка при флегмонозном и гангренозном аппендиците.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.1. Хирургическое лечение
  • 3.2. Послеоперационное ведение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания к выписке пациента из медицинской организации
  • Рекомендуемые сроки госпитализации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные Материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • 1. Название на русском языке: Шкала Альварадо
  • 2. Название на русском языке: Педиатрическая шкала аппендицита
  • 3. Название на русском языке: Шкала воспалительного ответа при аппендиците

Термины и определения:

• Абдоминальный сепсис – системной воспалительной реакцией организма в ответ на развитие деструктивного процесса в органах брюшной полости и/или забрюшинного пространства
• Аппендикулярный инфильтрат – плотный воспалительный конгломерат, состоящий из петель кишок и сальника, формирующийся в брюшной полости на фоне деструктивного воспаления червеобразного отростка
• "Аппендикулярный инфильтрат" при УЗИ – гетерогенное эхообразование сложной структуры с нечёткими контурами, в котором может быть визуализирован изменённый ЧО, отёчные кишечные петли, отёчный сальник
• Парез кишечника – нарушение моторики тонкой кишки без механического препятствия для пассажа кишечного содержимого
• Симптом Кохера – перемещение боли из эпигастральной области в правую подвздошную
• Симптом Кюммеля – перемещение боли из околопупочной области в правую подвздошную
• Симптом Филатова – болезненность при пальпации в правой подвздошной области у детей младшего возраста
• Симптом Ровзинга – усиление боли в правой подвздошной области при глубокой пальпации в левой подвздошной области
• Симптом Щеткина-Блюмберга – усиление боли при отдергивании руки после предварительного плавного надавливания Симптом Образцова (псоас-симптом) – усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при приподнятой правой ноге
• Симптом Ситковского – усиление боли в правой подвздошной области в положении на левом боку
• Симптом Бартомье-Михельсона – усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной области при положении больного на левом боку
• Симптом Воскресенского (симптом рубашки) – резкое усиление боли в правой подвздошной области при скольжение кончиками пальцев врача по натянутой рубашке пациента, сверху вниз
• Симптом карандаша – червеобразный отросток при воспалении ригиден и не свисает с инструмента при лапароскопической диагностике
• Синдром кишечной недостаточности – сочетанное нарушение всех функций ЖКТ (моторной, секреторной, переваривающей и всасывательной, барьерной), которое сопровождается эндотоксикозом

Вопросы этиопатогенеза острого аппендицита активно изучали в течение 19-20 веков. Однако до настоящего времени не существует однозначного мнения о причине развития острого аппендицита. Воспаление аппендикса – неспецифический инфекционно-воспалительный процесс. Немаловажную роль при развитии воспалительного процесса играет условно-патогенная флора кишечника (энтеробактерии, бактероиды и др.), которая и становится основным патогеном при развитии перитонита в случае перфорации червеобразного отростка. Доминирующими патогенами при аппендикулярном перитоните являются Escherichia coli и Bacteroides spp., Peptostreptococcus and Pseudomonas.

К основным этиопатогенетическим факторам развития воспаления в червеобразном отростке можно отнести нарушение пассажа содержимого, нарушение микроциркуляции в стенке отростка и образование "первичного аффекта" – первичного очага воспаления в виде клинообразного дефекта слизистой оболочки червеобразного отростка, а также изменение иммунологической реактивности организма ребёнка.

Механическая теория (теория застоя, закрытых полостей) была предложена в 1896 г. Полем Жоржем Дьелафуа. В результате обструкции ЧО копролитом, инородным телом, либо в результате перегиба за счёт спаечного процесса нарушается отток секретируемой слизи, что приводит к повышению давлению в его полости и развитию воспаления. В 1905 году немецким патологоанатомом Людвигом Ашоффом была выдвинута инфекционная теория. Ашофф предположил, что застой кала в аппендиксе приводит к активации вирулентных штаммов бактерий (чаще граммпозитивных диплококков) и образованию первичного аффекта. В 30-х годах прошлого столетия Густав Риккер выдвинул ангионевротическую теорию, где основным патогенетическим фактором воспаления является нарушение микроциркуляции в стенке ЧО вследствие нарушения нервной регуляции. Также в 20-м веке получила развитие иммунологическая теория воспаления, связанная с нарушением иммунного гомеостаза и запуском воспалительного цитокинового каскада в слизистой отростка.

Несмотря на то, что ни одна из этих теорий, как полностью самостоятельная, не нашла подтверждения, большинство современных исследователей признают представленные в них факторы, как основные, в развитии воспаления в ЧО.

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте, включая новорожденных, однако преимущественно наблюдается в возрасте после 7 лет, у детей до 3 лет частота его не превышает 8%. Пик заболеваемости приходится на возраст 9-12 лет. Общая заболеваемость аппендицитом составляет от 3 до 6 на 1000 детей. Согласно крупнейшему эпидемиологическому исследованию аппендицита за последние годы (Anderson et al., 2012) заболеваемость аппендицитом была самой высокой у европеоидов и латиноамериканцев и реже у афроамериканцев и азиатов. Известно, что заболеваемость аппендицитом колеблется в зависимости от сезона, при этом пик заболеваемости приходится на летние месяцы в Северном полушарии с мая по июль и снижается до февраля. Девочки и мальчики болеют одинаково часто. У детей первых лет жизни аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, возникают значительно чаще, чем у взрослых.

Эпидемиологические исследования аппендицита у детей ограничены и постоянно сообщают о тенденции к снижению заболеваемости. Тем не менее, большинство этих исследований были проведены в западных странах, и на основе данных прошлого века. По данным Ran He et al. (2025) в 2021 году острый аппендицит был диагностирован у 2193020 детей, что составляет 12,93% всех случаев аппендицита в общей популяции. Соответствующий уровень заболеваемости оценивался в 109 на 100000. С 1990 по 2021 год частота аппендицита у детей увеличилась на 0,3% в год. В 2021 году частота аппендицита у детей увеличилась с возрастом, причем наиболее часто болеют дети в возрасте от 10 до 14 лет. Заболеваемость широко варьирует в разных регионах и странах.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• K35 – Острый аппендицит
• K35.2 – Острый аппендицит с генерализованным (диффузным) перитонитом после разрыва или перфорации
• K35.3 – Острый аппендицит с локализованным перитонитом с или без перфорации (перитонеальным абсцессом)
• K35.8 – Острый аппендицит другой или неуточнённый без упоминания локализованного или генерализованного перитонита
• K36 – Другие формы аппендицита
• K37 – Аппендицит неуточнённый
• K38.1 – Аппендикулярные камни
• K38.8 – Другие уточнённые болезни аппендикса
• K65 – Перитонит
• K66.8 – Другие уточнённые поражения брюшины

Типичная картина острого аппендицита характерна для детей старше 5 лет при типичном расположении червеобразного отростка в правой подвздошной области. Типичным расположением червеобразного отростка принято считать его расположение в правой подвздошной области, таким образом, что отросток независимо от своего направления соприкасается с париетальной брюшиной передней брюшной стенки, что при развитии воспаления приводит к развитию локальных симптомов. К атипичному расположению ЧО относят подпеченочное, в латеральном канале, тазовое, ретроцекальное, под подвздошной кишкой и в левой половине живота.

Заболевание начинается внезапно на фоне полного здоровья. Основные жалобы – это боль в животе, тошнота, рвота. Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без чёткой локализации (в эпигастральной или околопупочной областях), с анорексией, тошнотой, рвотой или без. Рвота, как правило, однократная обычно бывает в первые часы заболевания. В течение нескольких часов боль из эпигастральной (Симптом Кохера) или околопупочной (Симптом Кюммеля) области смещается в правую подвздошную область, может сопровождаться подъёмом Т до субфебрильных цифр, появляется мышечный дефанс и положительные симптомы раздражения брюшины. Обычно боль носит постоянный ноющий характер. У ряда детей отмечается задержка стула или диарея. Высокие цифры лихорадки не характерны для неосложнённых форм острого аппендицита. Характерным симптомом является тахикардия, не соответствующая высоте лихорадки.

При атипичном расположении червеобразного отростка локализация боли соответствует расположению ЧО (в правом подреберье, в гипогастрии и т.д.). При ретроцекальном, под подвздошной кишкой и тазовом расположении ЧО мышечный дефанс и симптом Щеткина-Блюмберга отсутствуют, поскольку червеобразный отросток не соприкасается с париетальной брюшиной передней брюшной стенки. При тазовом расположении червеобразного отростка может отмечаться частое болезненное мочеиспускание, а также частый жидкий стул.

У новорожденных детей воспаление червеобразного отростка развивается крайне редко и диагностируется, как правило, при развитии перитонита. Применение современных средств визуализации, в первую очередь УЗИ, позволяет установить диагноз острого аппендицита у новорожденных до развития осложнений. Клиническая картина острого аппендицита у детей до 3-х лет чаще всего развивается бурно и проявляется неспецифическими симптомами острого абдоминального синдрома. На фоне полного здоровья ребёнок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38-39°C., возникает многократная рвота.