Острый гепатит B (ОГB) у детей (инфекционное заболевание, вирус гепатита B (HBV)) – 2025-2026-2027 (31.10.2025) – Утверждены Минздравом РФ - Скачать, распечатать, читать онлайн - Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Клинические рекомендации (протоколы ведения пациента, руководства лечения)
"Острый гепатит B (ОГB) у детей"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2025
По состоянию на 31.10.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2027
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Международная общественная организация "Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
39 страниц А4
Со всеми Приложениями

Острый гепатит B (ОГB) – антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита B (HBV), с преимущественно парентеральным механизмом инфицирования и естественными и искусственными путями передачи. Характеризуется циклически протекающим гепатитом (с желтухой или без неё) с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни и риском перехода в хроническую форму.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

Возбудитель ОГB – вирус гепатита B (hepatitis B virus – HBV) – ДНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Hepadnaviridae, роду Orthohepadnaviridae. Один из самых мелких вирусов человека в оболочке. HBV характеризуется высокой ткане- и видоспецифичностью, уникальной организацией генома и механизма репликации. Встраивается в клетку хозяина. В сыворотке крови персистируют не только вирусные частицы, но и поверхностный антиген вируса – HbsAg (от Hepatitis B surface Antigen, в переводе с английского "поверхностный антиген вируса гепатита B") – нитевидные и сферические тела без ядра, состоящие из липидов и белков. Они не являются инфекционными.

Вирион HBV (вирус вне клетки хозяина) – частица диаметром 42-45 нм, состоящая из липопротеидной оболочки (суперкапсид), внутренней оболочки (капсид) и нуклеопротеида (ДНК). Суперкапсид представляет собой липидную мембрану, в которую встроены HBsAg. В исторических источниках можно встретить упоминание HBsAg, как "австралийского антигена". "Австралийским" антиген назван его первооткрывателем B.S. Blumberg, так как впервые был обнаружен в крови туземцев Австралии. Помимо HBsAg, суперкапсид содержит pre-S1 и pre-S2 протеины. Капсид (нуклеокапсид) имеет форму многогранника (икосаэдра) размером 28 нм. В состав капсида входит HBcoreAg/HBcAg (от Hepatitis B core Antigen, в переводе с английского "основной/сердцевинный/ядерный антиген вируса гепатита B"), его субъединица HBeAg (трансформированный HBcAg), HBxAg. Внутри капсида содержатся ферменты – ДНК-полимераза, обратная транскриптаза и нуклепротеид – генетический материал вируса. Геном HBV имеет нетипичное строение и представляет собой релаксированную кольцевую частично-двухцепочечную ДНК (ркдДНК).

ДНК HBV имеет 4 открытые рамки считывания, кодирующие 7 белков:

Антигены вируса и соответствующие им антитела отражают стадию инфекционного процесса. Каждый из белков HBV имеет свою функцию и играет роль в жизненном цикле вируса. HBsAg совместно с pre-S1 и pre-S2 – белками ответственны за интеграцию вируса в гепатоциты. HBcAg обладает протеинкиназной активностью, необходимой для фосфорилирования белков. Обладает высокой иммуногенностью, с которой связан адекватный иммунный ответ организма при циклическом течении ОГB. HBcAg можно обнаружить только в гепатоцитах, в кровеносное русло этот антиген не попадает. В периферической крови циркулирует трансформированный вариант HBcAg-HBeAg, являющийся маркером активной репликации вируса и высокой ДНК-полимеразной активности. HBxAg активирует экспрессию всех вирусных генов и усиливает синтез вирусных протеинов. Исследования последних лет демонстрируют особую роль HBxAg в развитии эпигенетических мутаций и онкогенезе (формировании гепатоцеллюлярной карциномы). Мутации, происходящие в отдельных участках гена, особенно, ответственных за preS-, pre-S1, и pre-C зоны, приводят к образованию новых мутантных штаммов вируса. Наиболее консервативной антигенной детерминантой, является a-детерминанта (HBsAg), мутации в которой приводят к ускользанию от вакцины. Кроме того, мутации могут быть причиной ацикличного течения гепатита и затруднений в диагностике, например, при инфицировании мутантным штаммом вируса, при котором сохраняется продукция HBsAg.

К настоящему времени описано 10 генотипов HBV (A-J), различие в нуклеотидных последовательностях между разными которыми составляет около 8%. Наиболее хорошо изученными являются варианты A-D. Кроме того, выделяют субгенотипы (A1-A4, B1-B5, C1-C16 и пр.) и рекомбинантные штаммы вируса (образующиеся вследствие мутаций при ко-инфицировании различными генотипами). Генотипы имеют филогенетически сложившееся географическое распределение. Различия между ними имеют клиническую значимость – оказывают влияние на эффективность проводимой терапии, частоту формирования хронической инфекции, тяжесть заболевания и пр. К настоящему времени клиническая роль генотипов HBV изучена недостаточно, работы в этом направлении ведутся по всему миру.

После попадания в организм человека (инфицирования) HBV гематогенно проникает в печень. На поверхности гепатоцитов расположены специфические рецепторы, через которые в норме желчные кислоты попадают в клетки печени. HBsAg обладает высоким сродством к этим рецепторам, их взаимодействие обеспечивает проникновение вируса в клетку. Впоследствии вирус освобождается от оболочки, и в виде ркдДНК попадает в ядро гепатоцита. В нуклеоплазме ркдДНК трансформируется в ковалентно замкнутую кольцевую ДНК (кзкДНК), обволакивается гистоновыми и негистоновыми белками, формируя структуру "бусин на нитке".

Избыток синтезированных HBsAg и HBeAg поступает в кровь, а сборка вируса заканчивается презентацией HBcAg и HBeAg на мембране гепатоцита, в результате чего происходит "узнавание" их иммуноцитами. В результате взаимодействия вируса и иммунной системы макроорганизма происходит активация различных звеньев этой системы (T- и B-лимфоцитов, макрофагов, цитокинов, где ведущая роль принадлежит T-клеточному ответу).

Сам вирус не цитопатогенен. Поражение клеток происходит по иммуноопосредованному механизму. Течение и исход болезни зависит от многих факторов, в том числе и от характера и степени выраженности иммунного ответа, возраста, генетической детерминированности, особенностей самого вируса. При адекватном иммунном ответе будет наблюдаться тяжёлое течение болезни, но в результате достигается полная элиминация вируса. При гипериммунном ответе возможен запуск аутоиммунных процессов. Слабый же иммунный ответ обуславливает низкую активность заболевания, течение гепатита будет лёгким или даже стёртым. Однако, при таких стёртых и лёгких формах значительно выше вероятность формирования хронического гепатита.

ГB относится к антропонозным инфекциям. Резервуар инфекции – больные различными формами гепатита B. При ОГB человек заразен с середины инкубационного периода вплоть до полной санации организма от вируса. Особую опасность представляют больные бессимптомными формами ГB. Все пациенты с хронической инфекцией могут представлять пожизненную опасность как источник заражения. Механизм передачи – парентеральный (гемоконтактный). Инфицирование может происходить как естественными, так и искусственными путями. К естественным путям относятся половой, бытовой (гемоконтактный), перинатальный. Заражение происходит при контакте с кровью, её продуктами, спермой, вагинальными выделениям лиц, инфицированных HBV.

Среди детей наиболее часто реализуется перинатальный путь – инфицирование плода и новорожденного во время беременности и родов. Исследования показали, что у новорожденных от матерей позитивных по HBsAg и HBeAg, риск заражения выше (70-100% по данным исследователей в Азии и 40% по данным африканских исследователей), по сравнению с теми детьми, чьи матери позитивны только по HBsAg (5-30% в Азии и 5% в Африке). Наибольший риск инфицирования детей от матерей с высоким показателем репликации вируса и биохимической активностью. Ряд авторов указывают на то, что кесарево сечение снижает риск передачи HBV в перинатальный период от HBsAg-позитивных матерей. Грудное молоко не является фактором риска передачи инфекции.

У детей старшего возраста и взрослых основными путями инфицирования являются медицинские и немедицинские манипуляции, сопровождающиеся повреждением кожи и слизистых оболочек. Заражение HBV при переливании инфицированной крови и её компонентов, проведении инструментальных обследований в медицинских учреждениях возможно, но оно регистрируется сегодня крайне редко. Ведущими путями передачи вируса являются немедицинские – инфицирование через поврежденную кожу и слизистые оболочки при внутривенном введении наркотиков, татуаже, пирсинге, косметических, маникюрных, педикюрных и других процедурах с использованием контаминированных инструментов.

Инвазивность HBV в 500-1000 раз выше, чем у ВИЧ, для инфицирования достаточно 0,0000001 мл крови. Вирус способен длительно выживать вне организма человека, сохраняя вирулентность: при комнатной температуре (в пятнах крови, на лезвии бритвы, конце иглы) – до нескольких недель, в сыворотке крови при +30 °C – 6 мес., при -20 °C – 15 лет, в сухой плазме – 25 лет. По данным ВОЗ, количество людей, живущих с ГB в мире составляет порядка 300 млн человек, другими словами, 3,8% населения земного шара инфицированы HBV. Ежегодно регистрируются ок. 1,2 млн новых случаев инфицирования.

Заболеваемость значительно колеблется в различных регионах. Так, в Африканском (82 миллиона человек) и западной части Тихоокеанского регионов (116 миллионов человек) около 6,7% населения живут с HBV-инфекцией. В Юго-Восточной Азии инфицировано около 60 миллионов человек. В то же время, в Европейском и Американском регионах показатели значительно ниже – 15 миллионов и 5 миллионов соответственно. Большинство пациентов в странах с высокой распространённостью HBV были инфицированы перинатальным путём, ещё до внедрения программ вакцинопрофилактики гепатита B. Таким образом, в будущем можно ожидать существенного снижения распространённости HBV-инфекции. На сегодняшний день уже достигнуты большие успехи – согласно последним оценкам ВОЗ, доля детей в возрасте до пяти лет, инфицированных HBV, сократилась до 0,9% (2019 г.), тогда как до начала эпохи вакцинации (1980 – начало 2000-х гг.), этот показатель составлял 4,7%. В РФ заболеваемость острым гепатитом B в детской популяции с начала века снизилась колоссально – с 73,4 на 100 тыс. нас. в 2000 г. до 0,05 на 100 тыс. нас. в 2024 г. Всего по стране за 2024 г. было зарегистрировано лишь 16 случаев ОГB у детей, из них 12 – у детей младше 14 лет.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: B16 – Острый гепатит B. Примеры формулировки диагноза:

Длительность инкубационного периода может колебаться от 42 до 180 дней, в большинстве случаев – 60-120 дней. Для клинически манифестных форм ОГB характерно циклическое течение с постепенным началом. Выделяют следующие периоды болезни: инкубационный, преджелтушный (продромальный/начальный), желтушный (период разгара болезни), и период реконвалесценции (фаза угасания желтухи). Продолжительность инкубационного периода от 2-х до 6-ти месяцев. При массивном инфицировании (как правило, при гемотрансфузиях) может отмечаться уменьшение инкубационного периода до 1,5-2-х месяцев. В случае инфицирования в результате бытового контакта, парентеральных манипуляций (инъекции) или при половом пути передачи продолжительность инкубационного периода составляет 4-6 месяцев.

Принципы лечения больных с ОГB предусматривают одновременное решение нескольких задач: купирование острых симптомов болезни и предупреждение развития осложнений; предупреждение рецидивов и формирования хронического гепатита. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: вариант начального периода заболевания; тяжесть заболевания; клиническая форма болезни; возраст больного; наличие и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом и условиями оказания медицинской помощи.

Объём лекарственной терапии коррелирует со степенью тяжести заболевания: при лёгком течение ограничивается базисной терапией с достаточным уровнем гидратации больного и нутритивной поддержкой. По мере возрастания степени тяжести расширяется и спектр назначаемых препаратов. Необходимо избегать неоправданного назначения лекарственных средств ввиду потенциальных рисков лекарственно-индуцированного повреждения печени.

Исход заболевания благоприятен, в большинстве случаев, оно заканчивается выздоровлением. Однако возможно формирование хронического гепатита, особенно у детей раннего возраста при безжелтушных формах болезни. Поэтому больным, перенесшим ВГB обязательно соблюдение режима, диеты и диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев с клиническим и лабораторным обследованием крови через 1, 3 и 6 мес.