Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Перелом нижней челюсти"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 24.12.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: ООО "Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
36 страниц А4
Со всеми Приложениями

Перелом челюсти называется нарушение целости всех её костных структур. Травмой (от греч. "Trauma" рана) называют воздействие на организм человека факторов внешней среды, нарушающие анатомическую целость и физиологические функции органов и тканей и сопровождающееся местной и общей реакцией организма. Травмы челюстно-лицевой области (ЧЛО) у детей сопровождаются не только значительными повреждениями её остром периоде, но и последствиями, связанными с задержкой развития и роста тканей лица и челюстей, вызывая устойчивые посттравматические деформации.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Классификация Кабакова Б.Д. и Малышева В.А.
      • А. По локализации
      • Б. По характеру перелома
    • Клинико-рентгенологичекая классификация переломов мыщелкового отростка нижней челюсти у детей
      • 1. Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти без нарушения целости надкостницы ("поднадкостничные" переломы)
      • 2. Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти с нарушением целости надкостницы
      • 3. Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти с повреждение суставной поверхности головки челюсти
    • Классификация переломов нижней челюсти по системе AO/ASIF, усовершенствованная А.С.Панкратовым и Т.Г.Робустовой (2001)
      • Категория F (fracture)
      • Категория T (tooth)
      • Категория L (localization)
      • Категория D (dislocation)
      • Категория O (occlusion)
      • Категория S (soft tissue)
      • Категория I (infection)
      • Категория A (associated)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • Критерии установления диагноза/состояния
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования: повреждение внутренних органов, черепно-мозговая травма
• 3. Лечение
  • 3.1. Ортопедическое лечение: переломы тела челюсти, односторонний или двусторонний перелом мыщелкового отростка челюсти
  • 3.2. Хирургическое лечение: операции в области тела челюсти, операции в области мыщелкового отростка
  • 3.3. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства
  • 3.4. Обезболивание
  • 3.5. Иное лечение: диетотерапия, физиотерапия
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
  • Показания для экстренной госпитализации в отделение челюстно-лицевой хирургии
  • Показания для плановой госпитализации в отделение челюстно-лицевой хирургии
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Временная иммобилизация
  • 7.2. Уход за полостью рта
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г

Термины и определения:

• Амнезия антероградная – утрата воспоминаний о текущих событиях, переживаниях, фактах, происходящих на период, следующий за острым этапом болезни, нередко на фоне остающихся с острого этапа нарушений сознания.
• Амнезия конградная – полное или частичное выпадение воспоминаний о событиях острого этапа болезни (периода нарушенного сознания).
• Амнезия ретроградная – выпадение из памяти впечатлений, событий, предшествовавших острому периоду болезни, травме.
• Анизокория – состояние, при котором выявляется разница размеров зрачков, возможна некоторая деформация зрачка.
• Внутриротовой (интраоральный) доступ – вид оперативного доступа, который выполняется путем последовательного рассечения слизистой оболочки полости рта, надкостницы, иногда и более глубоких слоёв мягких тканей для визуализации челюсти.
• Гигиена полости рта – комплекс мероприятий, направленный на снижение количества зубных отложений.
• Закрытый перелом нижней челюсти – вид перелома, при котором не возникает сообщения щели перелома с внешней средой через рану кожи, рану (разрыв) слизистой оболочки полости рта, либо через периодонтальную щель зуба.
• Щель перелома – плоскостное изображение плоскости перелома на рентгенограмме.
• Наружный доступ – вид оперативного доступа, который выполняется путём последовательного рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и более глубоких слоёв мягких тканей для визуализации челюсти.
• Остеосинтез – соединение отломков кости при её переломе или реконструктивной операции с использованием различного рода конструкций (проволочный шов, накостная минипластина и т.д).
• Остеосинтез внеочаговый – остеосинтез, при котором фиксирующий элемент расположен вне щели перелома.
• Остеосинтез открытый – остеосинтез со вскрытием мягких тканей и обнажением кости в области перелома.
• Остеосинтез очаговый – остеосинтез, при котором фиксирующий элемент пересекает щель перелома.
• Открытый перелом нижней челюсти – вид перелома, при котором возникает сообщение щели перелома с внешней средой через рану кожи, рану (разрыв) слизистой оболочки полости рта, либо через периодонтальную щель зуба.
• Репозиция отломков кости – процедура, целью которой является сопоставление отломков повреждённой кости.
• Симптом нагрузки положительный – появление резкой боли в области перелома за счёт смещения отломков и раздражения поврежденной надкостницы при надавливании на заведомо неповреждённый участок челюсти.
• Эпифизеолиз – это нарушение целостности кости по линии, которая полностью или частично проходит через хрящевую эпифизарную пластинку (зону роста).
• Перелом "поднадкостничный", по типу "зелёной ветки", "ивового прута" – поперечный разрыв (перелом) кортикального слоя на одной стороне челюсти (чаще ветви) без перелома противоположного кортикального слоя.
• Патологический перелом – перелом под воздействием усилия, не превышающего физиологическое (пережевывание пищи), в случае снижения прочности костной ткани из-за её истончения при некоторых заболеваниях (новообразования, кисты, фиброзная дисплазия, хронический одонтогенный остеомиелит и др.).
• Травматический перелом – возникает вследствие действия силы, превышающей пластические возможности костной ткани.
• Иммобилизации челюсти – это закрепление отломков челюсти при её переломе в правильном положении на срок, необходимый для их сращения (консолидации), т.е. до образования костной мозоли.

Нижняя челюсть в антенатальном периоде состоит из двух половин, объединённых соединительной тканью. После рождения, в неонатальный период, начинается сращение нижней челюсти, которое заканчивается примерно к концу первого года жизни. К этому времени нижняя челюсть имеет тело и альвеолярный отросток, однако из-за отсутствия зубов он развит слабо. Ветвь челюсти широкая и короткая, мыщелковый отросток расположен почти на уровне альвеолярного отростка. В последующем, одновременно с телом челюсти, развиваются ветви и формируются головки челюсти.

По химическому составу костная ткань ребёнка отличается большим содержанием воды и органических веществ, меньшим – минеральных веществ. Соотношение компактного и губчатого вещества челюстной кости в разные возрастные периоды различно. До рождения данное соотношение составляет 1:3, а после рождения – 1:4. Волокнистое строение и химический состав обусловливают большую эластичность костей при сдавливании и сгибании, меньшую их хрупкость, чем у взрослых. Надкостница у детей более толстая, особенно внутренний ее слой, поэтому переломы часто бывают "поднадкостничными", по типу "зелёной ветки" (когда "ломается" внутренний плотный фрагмент кости, а надкостница отслаивается), что является самым типичным переломом нижней челюсти у детей младших возрастных групп.

У новорожденного и ребёнка грудного возраста на рентгенограммах можно видеть хорошо выраженную структуру тела челюсти и её ветвей, различить основные костные балки. Губчатое вещество челюстей у 6-месячного ребёнка находится в области зачатков временных моляров. Участок губчатой кости невелик, а само вещество мало дифференцировано. Усиленный рост губчатого вещества происходит в возрасте от 6 мес. до 3 лет, т.е. в период прорезывания временных зубов. В возрасте 1-2 лет появляются признаки функциональной перестройки структуры кости, которая заметно увеличиваются в размерах. С 3 до 9 лет происходит интенсивная перестройка губчатого вещества. Толщина компактного вещества кости челюсти по мере роста ребёнка постоянно увеличивается и к 6 годам достигает 2 мм. К 13-15 годам количество компактного вещества увеличивается в 2-3 раза. С этого возраста соотношение компактного и губчатого вещества кости начинает меняться в сторону увеличения компактного вещества.

Рост челюстных костей происходит неравномерно: наиболее интенсивно – в периоды прорезывания зубов. Выраженный рост нижней челюсти отмечается в возрасте от 2,5 до 4 и с 9 до 12 лет. Ветвь нижней челюсти интенсивно растёт в возрасте 3-4 и 9-11 лет. Рост фронтальных отделов альвеолярных отростков, в основном, заканчивается к 6-7 годам, когда начинается прорезывание постоянных зубов.

Дальнейший рост челюсти происходит, главным образом, в боковых отделах и в области ветвей, заканчиваясь, в основном, к 15-17 годам, когда завершается прорезывание зубов и формирование постоянного прикуса. В это время костная структура челюсти достигает высшей степени дифференцировки. Ко времени прорезывания третьих постоянных моляров рост челюсти уже заканчивается. Основными зонами роста нижней челюсти являются головки челюсти, задние отделы тела челюсти (в области больших коренных зубов), углы и верхние отделы ветви.

Все родители рано или поздно сталкиваются с травматизмом детей. Первую травму ЧЛО ребёнок может получить во время родов в результате механического повреждения, такая травма будет называться родовой. Причиной могут послужить стремительные или затяжные роды, большой размер головки плода по отношению к тазу, искусственное родовспоможение, любые способы ускорения родов. Характерные травмы новорожденного включают переломы черепа и КЛОЧ, а также мягких тканей лица и головы, к травмы лицевого нерва. М.П.Водолацкий утверждает, что у 0,86% новорожденных в родильном доме диагностируются повреждения тканей ЧЛО, в том числе переломы нижней челюсти, особенно в области мыщелкового отростка, на подобные данные указывает и ряд других авторов.

Характер повреждений ЧЛО во многом зависит от возраста ребёнка. Ребёнок, в отличие от взрослого, имеет меньшую массу и рост тела, что смягчает воздействие травмирующей силы. У детей кости тоньше и менее прочны, но эластичнее, чем у взрослых, поэтому у взрослых переломы костей при падении возникают чаще. Эластичность и гибкость обусловлены меньшим содержанием минеральных солей в костях ребёнка, а также повышенной растяжимостью надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильным кровоснабжением. Надкостница формирует эластичный футляр вокруг кости, обеспечивающий ей большую гибкость и "защищая" её при травме. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют и уменьшают частоту возникновению переломов костей у детей, с другой – обусловливают типичные для детского возраста повреждения скелета: переломы по типу "поднадкостничных" (зеленой ветки), эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы.

У детей среди причин травм ЧЛО на первом месте по распространённости стоят бытовые травмы. Это связано с тем, что в доме не всегда создают условия для безопасности ребёнка, дети нуждаются в особом внимании и контроле со стороны родителей, т.к. не имеют достаточных навыков в обращении с окружающими предметами, с бытовыми приборами, не могут здраво оценить травмоопасную ситуацию. На втором месте стоит дорожно-транспортный травматизм. Для детей старшего возраста, особенно для подростков, характерны падения с высоты, автомобильные травмы, падения со скутеров, велосипедов, спортивная травма, а также травма полученная в результате ударов по лицу из-за хулиганских побуждений. Огнестрельные переломы челюстных костей, как и других костей лица, не характерны для детского возраста, и отмечены в единичных наблюдениях.

Механизмом возникновения перелома нижней челюсти являются: перегиб, реже – сжатие и сдвиг, крайне редко – отрыв. Травматический перелом нижней челюсти обычно возникает в результате воздействия силы, которая превышает физические возможности костной ткани. Выделяют четыре механизма перелома нижней челюсти: перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв. Нижняя челюсть, имея дугообразную форму, в случае механического воздействия испытывает повышенное напряжение в наиболее изогнутых или тонких её участках. Таковыми в пределах нижней челюсти являются: основание и шейка мыщелкового отростка, угол челюсти, область подбородочного отверстия и клыка, реже – подбородочный отдел челюсти. Именно в этих уязвимых "слабых" местах происходит перелом челюсти вследствие её перегиба.

Механизм сдвига реализуется в случае, когда сила приложена к участку кости, не имеющему опоры, то есть противодействия силе, и он смещается (сдвигается) относительно другого участка этой кости, имеющего опору. Вследствие сдвига происходит продольный перелом ветви нижней челюсти, если сила, направленная снизу вверх, приложена к основанию нижней челюсти кпереди от ее угла на узком участке (в проекции венечного отростка). Передний отдел ветви нижней челюсти смещается вверх по отношению к заднему, который имеет опору в суставной впадине. Это возможно при отсутствии моляров и премоляров на нижней челюсти или их антагонистов (на стороне перелома), а также при полном отсутствии зубов на верхней и нижней челюстях и, если в момент нанесения удара рот у пострадавшего был полуоткрыт. Механизм сдвига возможен и при переломах тела нижней челюсти. Если сила приложена к основанию челюсти снизу вверх на участке, лишенном зубов, то он, не имея опоры, может сместиться вверх относительно участка, имеющего зубы и, следовательно, опору.

Механизм сжатия может проявиться, если действующая и противодействующая силы направлены навстречу друг другу. При нанесении удара снизу вверх по основанию тела нижней челюсти в области угла на широкой площади ветвь нижней челюсти, фиксированная в суставной впадине, подвергается сжатию, вследствие чего она ломается в поперечном направлении – чаще в среднем отделе. Механизм отрыва может проявиться, когда сила удара направлена сверху вниз на область подбородка и при этом зубы пострадавшего плотно сжаты. В этом случае происходит рефлекторное сокращение всех жевательных мышц. Мощная височная мышца, будучи прикрепленной к тонкому венечному отростку на значительной площади, отрывает его от ветви челюсти. Не все авторы признают реальность осуществления такого механизма перелома венечного отростка.

Иногда челюсть ломается под воздействием усилия, не превышающего физиологического (например, при пережевывании пищи). Это возможно в случае истончения кости при некоторых заболеваниях (злокачественная опухоль, кистозное новообразование, дисплазия, хронический остеомиелит и др.). В этой ситуации перелом определяют как патологический.

Повреждения тканей ЧЛО у детей по частоте занимают второе место после воспалительных заболеваний, составляя до 25% среди всех экстренных больных, нуждающихся в стационарном лечении. Переломы челюстей у детей отмечены во все возрастные периоды, но наибольшее их число приходится на период младшего и частично раннего среднего школьного возраста (6-12 лет) – более 60%. В дошкольном возрастном периоде (3-6 лет) и особенно преддошкольном периоде (1-3 года) повреждения челюстей отмечаются реже – в совокупности не более 25%. "Поднадкостничные" переломы более характерны для детей младших возрастных групп и старше 10-11 лет практически не отмечаются. Одиночные переломы нижней челюсти отмечены в 80% наблюдений, двойные 15%, остальные приходятся на тройные и множественные переломы челюсти.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• По МКБ-10
  • S02.6 Перелом нижней челюсти
  • S02.60 Перелом нижней челюсти закрытый
  • S02.61 Перелом нижней челюсти открытый
• По МКБ-11
  • NA02.70 Перелом кондилометрического процесса нижней челюсти
  • NA02.71 Перелом субкондилярного процесса нижней челюсти
  • NA02.72 Перелом короноидного процесса нижней челюсти
  • NA02.73 Перелом рамуса нижней челюсти
  • NA02.74 Перелом угла нижней челюсти
  • NA02.75 Перелом альвеолярного края нижней челюсти
  • NA02.76 Перелом симфиза нижней челюсти
  • NA02.7Y Другие уточнённые переломы нижней челюсти
  • NA02.7Z Перелом нижней челюсти неуточнённый