Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Перелом верхней челюсти"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 17.01.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: ООО "Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
27 страниц А4
Со всеми Приложениями

Верхняя челюсть (maxilla) – парная кость лицевого черепа. Перелом верхней челюсти – повреждение верхней челюсти с нарушением её целостности.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • 1.5.1. Классификация огнестрельных переломов верхней челюсти
    • 1.5.2. Классификация неогнестрельных переломов верхней челюсти
    • 1.5.3. Классификация переломов верхней челюсти в зависимости от их давности
    • 1.5.4. Классификация переломов верхней челюсти в зависимости от характера линии перелома
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Транспортная иммобилизация верхней челюсти
  • 3.3. Ортопедический метод лечения
  • 3.4. Хирургическо-ортопедический способ лечения
  • 3.5. Хирургическое лечение
  • 3.6. Диетотерапия
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания к выписке пациента
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные Материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Костная крепитация – ощущение "хруста" при движениях в месте перелома при пальпации.
• Крепитация подкожной клетчатки – характерный хруст, возникающий из-за перемещения пузырьков газа в тканях.
• Симптом "ступеньки" – определение при пальпации участка смещённого отломка кости.
• Симптом непрямой нагрузки – появление резкой боли в области перелома за счёт смещения отломков и раздражения поврежденной надкостницы при надавливании на заведомо неповреждённый участок челюсти.
• Симптом Малевича ("Разбитого горшка") – признак перелома скуловой кости, верхней челюсти; при перкуссии зубов слышен глухой, дребезжащий, напоминающий издаваемый имеющим трещину глиняным горшком, по которому наносят лёгкие удары, звук.
• Репозиция отломков – процедура, целью которой является сопоставление отломков кости.
• Остеосинтез – соединение отломков костей.
• Симптом Герена – боли по ходу щели перелома при надавливании указательным пальцем на крючки (снизу вверх) крыловидных отростков клиновидной кости.
• Изолированная травма челюстно-лицевой области – травма, при которой имеется одно повреждение в пределах челюстно-лицевой области.
• Множественная травма челюстно-лицевой области – травма, при которой имеется несколько повреждений в пределах челюстно-лицевой области.
• Множественная травма головы – повреждение нескольких отделов головы (ЧЛО, ЛОР, органа зрения либо головной мозга) в результате воздействия одного или более ранящих снарядов.
• Сочетанная травма челюстно-лицевой области – одновременное повреждение челюстно-лицевой области с другими анатомическими областями тела (голова, шея, живот, таз, позвоночник, конечности).

Переломы верхней челюсти по типу Ле-Фор – это сложные переломы костей лицевого черепа, возникающие в результате воздействия травмирующего фактора с высокой кинетической энергией, направленного в направлении структур средней зоны лица. Переломы верхней челюсти по всем трём типам как правило сопровождаются сотрясением (ушибом) головного мозга и переломом основания черепа.

Механический (травматический) перелом верхней челюсти – повреждение верхней челюсти с нарушением её целостности при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка кости. Перелом верхней челюсти может наступить либо в результате прямого удара, либо вследствие сдавления лицевого черепа.

Перелом Ле-Фор I обычно возникает в результате действия горизонтальной силы, прилагаемой к передней части альвеолярного отростка верхней челюсти и направленной несколько вниз. Переломы Ле-Фор II и III типа локализуются в верхней половине средней зоны лицевого черепа, их локализация, характер и сочетания зависят не столько от точки приложения силы, сколько от направления вектора этой силы относительно Франкфуртской горизонтали. Горизонтальный удар в верхнюю половину средней зоны лица обычно приводит к возникновению переломов типа Ле-Фор II. При косом ударе, направленном вниз происходит полное разъединение лицевого черепа и мозгового одела черепа (Ле-Фор III) за счёт переломов в области носолобного шва, слёзных и решётчатой костей и в области крыши глазницы.

Переломы верхней челюсти часто бывают несимметричными, могут быть односторонними, нередко сочетаются с многооскольчатыми повреждениями костей назоорбитальноэтмоидального комплекса и центральных отделов верхней челюсти. Смещение отломков в значительной степени зависит от направления действия травмируюшей силы. Патологический перелом верхней челюсти – полное или частичное нарушение целостности кости в зоне её патологической перестройки (поражения каким-либо заболеванием – остеопорозом, опухолью, остеомиелитом и др.).

Переломы верхней челюсти составляют от 2 до 5% от всех переломов костей лицевого отдела черепа. Из всех переломов верхней челюсти наиболее часто возникает перелом по нижнему типу (Ле-Фор I) – 52-53%, перелом по типу Ле-Фор II встречается в 35-37%, реже всего происходит черепно-лицевое разъединение (Ле-Фор III) – 13-15%. Ведущее место среди причин переломов верхней челюсти занимает дорожно-транспортная травма – 63% и травма, обусловленная падением с высоты – 27%, на третьем месте травма – полученная в быту – 10%.

В РФ чаще всего переломы верхней челюсти наблюдаются в летнее время года. Множественная травма у лиц с тяжёлой сочетанной травмой ЧЛО встречается более чем у 70% пациентов и распределяется следующим образом: верхняя челюсть – 22,3%, орбита – 21,4%, кости носа – 17,3%, скуловая кость – 11,9%, нижняя челюсть – 9,6% и нёбная кость. Повреждение зубов наблюдалось в 5,8%, раны тканей полости рта (язык, десна и губы) – в 1,7%. Повреждение органа зрения (травма зрительного нерва, отрыв глазного яблока, травма конъюнктивы и повреждение роговицы и склеры) и слуха (барабанной перепонки и слуховых косточек) наблюдалось соответственно в 5,4% и 1,3%.

Травма верхней челюсти в 10% случаев сопровождалась субарахноидальным кровоизлиянием. Что касается гендерных различий, то соотношение количество переломов верхней челюсти у мужчин и женщин характеризуется преобладанием у лиц мужского пола. Приводится соотношение 8:1 и 9:1. По данным большинства авторов, наибольшее количество переломов верхней челюсти приходится на пострадавших в возрасте от 20 до 30 лет. Менее, чем в 1% случаев переломы верхней челюсти встречаются у детей и у лиц пенсионного возраста. Особенности переломов челюсти у детей: чаще возникают при падении с высоты, драках, ударах качелями, автомобильных происшествиях, во время игр, и др.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: S02.4 – Перелом скуловой кости и верхней челюсти.

При пальпации кожи можно определить крепитацию – ощущение "похрустывания" или "потрескивания", возникающее в результате проникновения воздуха из воздухоносных путей в подкожную клетчатку. Подвижность костей носа отмечается только при сочетании перелома верхней челюсти с переломом костей назоорбитальноэтмоидального комплекса. При этом также, как правило, отмечается увеличение межкантального расстояния. Симптомы "плавающего неба" можно определить при пальпации: врач правой руки захватывает переднюю группу зубов и неба, а левую помещает на щёки снаружи. Затем проводит легкие качающиеся движения вперед, вниз и назад. При вколочённых переломах подвижность отломков таким образом определить нельзя. В этих случаях нужно прощупать крыловидные отростки клиновидной кости. При этом, если есть перелом тела верхней челюсти одного из трёх типов, больной чувствует боль.

Симптом "ступеньки" (по типу Ле-Фор II) из-за смещения отломков области скуло-верхнечелюстного сочленения. Так же пальпаторно в полости рта можно определяться ступенька с острыми краями в области скуло-альвеолярного гребня. При сочетании перелома верхней челюсти с повреждением скуловых костей может проявляться "скуловой синдром" – понижение чувствительности в зоне иннервации скуло-лицевой и скуло-височной ветвей верхнечелюстного нерва, снижение функциональной активности отдельных мимических мышц.

Может наблюдаться нарушение прикуса, поскольку происходит смещение отломков, изменение взаиморасположения верхней и нижней зубных дуг, нарушение фиссурно-бугорковых контактов. Довольно часто возникает открытый прикус из-за того, что вся верхняя челюсть опускается вниз, поворачиваясь вокруг своей поперечной оси. Наблюдается удлинение или уплощение средней зоны лица за счёт смещения отделённой верхней челюсти вниз и назад. Так же отмечаются положительные симптомы Малевича и Герена.

Часто переломы верхней челюсти сочетаются с переломами костей носа, костей, формирующих дно глазницы и лобную пазуху, повреждениями органа зрения и ЛОР-органов, ЧМТ. В этих случаях клиническая картина перелома верхней челюсти будет дополняться симптомами, характерными для вышеперечисленных состояний. Для переломов верхней челюсти характерен быстро нарастающий отёк мягких тканей лица, нередко сочетающийся с кровоизлиянием в параорбитальную клетчатку (симптом "лица панды"). При переломах верхней челюсти часто отмечается носовое кровотечение, иногда сочетающееся с назальной ликвореей.

Верхняя челюсть является одной из множества костей, составляющих лицевой отдел черепа. Обычно перелом возникает в области соединения с соседними костями. Переломы верхней челюсти возникает, когда травмирующая сила направлена на область средней трети лица. При травмах чаще всего происходит повреждение не только верхней челюсти, но и соседних костей. Перелом верхней челюсти со смещением отломков может привести к деформации лица и нарушению функции жевания, зрения, изменению чувствительности на лице, нарушение носового дыхания.