Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Переломы бедренной кости (кроме проксимального отдела бедренной кости)"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 21.01.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
57 страниц А4
Со всеми Приложениями

Переломы диафиза и дистального отдела бедренной кости (ДОБК) – внеклассификационное понятие, объединяющее переломы верхней, средней и нижней третей диафиза, а также внесуставные и внутрисуставные переломы ДОБК. Эти переломы представляют собой нарушение целостности бедренной кости в области диафиза или дистального метаэпифиза. По количеству отломков переломы диафиза и ДОБК делятся на простые и оскольчатые.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), особенности у детей
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), особенности у детей
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), особенности у детей
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза/состояния
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Медикаментозное лечение
      • Послеоперационное обезболивание
      • Профилактика ВТЭО
      • Особенности тромбопрофилактики у пациентов детского возраста
      • Хирургическая антибиотикопрофилактика
      • Кровесберегающие технологии
    • 3.1.2. Немедикаментозное лечение
      • Переломы диафиза бедренной кости
      • Особенности у детей
      • Переломы ДОБК
  • 3.2. Хирургическое лечение
    • 3.2.1. Переломы диафиза бедренной кости
      • 3.2.1.1. Интрамедуллярный остеосинтез, особенности у детей
      • 3.2.1.2. Накостный остеосинтез
      • 3.2.1.3. Аппарат внешней фиксации
    • 3.2.2. Переломы ДОБК
      • 3.2.2.1. Аппарат внешней фиксации
      • 3.2.2.2. Интрамедуллярный остеосинтез
      • 3.2.2.3. Накостный остеосинтез, особенности у детей
  • 3.3. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для плановой госпитализации
  • Показания для экстренной госпитализации
  • Показания к выписке пациента из стационара
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
  • Конфликт интересов
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Рекомендуемые интервалы между профилактическим применением антикоагулянтов и нейроаксиальными вмешательствами у взрослых пациентов
  • Приложение А3.2. Рекомендуемый режим дозирования низкомолекулярных гепаринов для профилактики ВТЭО высокой степени риска при консервативном лечении и при ортопедических операциях у пациентов с высоким риском ВТЭО у взрослых
  • Приложение А3.3. Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно-скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, Обширное оперативное вмешательство и др.) у взрослых
    • Амбулаторный этап
  • Приложение А3.4. Рекомендации по обезболиванию при мышечно-скелетной травме без оперативного вмешательства (закрытые переломы, поверхностные ранения и др.) у взрослых
  • Приложение А3.5. Режим дозирования обезболивающих препаратов для детей
    • Ненаркотический анальгетик
    • Нестероидные противовоспалительные препараты
    • Опиоидные и опиоидоподобные анальгетики
  • Приложение А3.6. Факторы риска кровотечения у детей от 6 месяцев до 18 лет
  • Приложение А3.7. Факторы риска ВТЭО у детей от 6 месяцев до 18 лет
    • Рекомендация по тромбопрофилактике
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б1. Алгоритм действий при поступлении пациента с подозрением на перелом бедренной кости
  • Приложение Б2. Оценка сердечно-сосудистого риска операции
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни (Caprini J.)

Термины и определения:

• Внутренний фиксатор – ортопедический имплантат, устанавливаемый в ходе хирургического вмешательства и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов.
• Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе.
• Открытый перелом – нарушение целостности кости, которое сопровождается повреждением кожных покровов в зоне перелома и повреждением окружающих мягких тканей.
• Аппарат внешней фиксации (АВФ) – ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё, и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента.
• Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически).
• Фиксация – состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков.
• Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними.
• Абсолютная стабильность – отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции кости после их фиксации металлоконструкцией.
• Импрессия – процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома.
• Депрессия – процесс формирования перелома суставной поверхности кости вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, при котором зона импрессии отделяется от основной суставной поверхности.
• Миграция фиксирующих элементов – потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы).
• Консолидация перелома – взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие процесса репаративной регенерации.
• Нарушение консолидации – изменения в репаративной регенерации костной ткани, проявляющиеся в снижении скорости или прекращении неоостеогенеза, приводящие к невозможности осуществления механической функции кости.
• Посттравматическая деформация – консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками.
• Костный аутотрансплантат – фрагмент костной ткани самого пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и/или восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта).
• Костный аллотрансплантат – фрагмент костной ткани представителя живого мира (донора), прошедший процедуру специальной подготовки консервации.
• Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе.
• Надколенник – большая сесамовидная кость, заключенная в сухожилие четырёхглавой мышцы бедра.
• Пателлофеморальное сочленение – сустав, образованный задней суставной поверхностью надколенника и надколенниковой поверхностью бедренной кости.

Переломы диафиза и дистального отдела бедренной кости возникают в результате воздействия внешнего травматического агента. По механизму травмы различают прямое и непрямое воздействие. При прямом механизме травмы сила прилагается непосредственно к месту перелома. Непрямой механизм травмы характеризуется тем, что травмирующая сила прилагается вдали от места перелома. По энергии повреждения различают высокоэнергетические и низкоэнергетические переломы. Первые являются, как правило, результатом прямой травмы и сопровождаются значительным повреждением окружающих мягких тканей. Низкоэнергетические переломы имеют непрямой механизм травмы и происходят у пациентов со сниженной минеральной плотностью костной ткани. Переломы диафиза бедренной кости в большинстве случаев являются следствием высокоэнергетической травмы. Переломы ДОБК чаще возникают вследствие непрямого воздействия травмирующего агента. Наиболее частыми являются низкоэнергетические переломы вследствие падения с высоты собственно роста на коленный сустав. Высокоэнергетические травмы диафиза и ДОБК происходят при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с высоты, занятий спортом.

Частота встречаемости переломов диафиза бедренной кости составляет 10-37 случаев на 100000 населения в год. Распределение между высокоэнергетическими и низкоэнергетическими переломами составляет 48% и 35%, догоспитальной летальность – 17%. Возрастной состав пострадавших имеет две пика: молодые пациенты с высокоэнергетическими травмами и пациенты старше 65 лет с низкоэнергетическими переломами. Последние нередко бывают периимплантными или перипротезными.

Переломы ДОБК встречаются менее чем в 1% случаев от всех переломов костей. На долю переломов ДОБК среди всех повреждений бедренной кости по различным данным приходится от 0,4% до 7%. У пациентов с политравмой частота переломов ДОБК намного выше и составляет 13-17% от общего числа переломов бедренной кости. В 84% случаев возраст пациентов с переломами ДОБК превышает 50 лет. Возраст пациентов с переломами ДОБК, в среднем, составляет 62,2 года, включая средний возраст пациентов-мужчин – 44,0 лет, пациентов-женщин – 71,6 лет. Причём у женщин переломы данной локализации случаются почти в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отмечается увеличение частоты переломов данной локализации среди людей старше 60 лет со значительным преобладанием женщин и низкоэнергетических травм в результате падения с высоты собственного роста. Высокоэнергетическая травма, обусловленная падением с высоты или дорожно-транспортными происшествиями, преимущественно характерна для молодых пациентов мужского пола. Причем изолированный перелом ДОБК у таких пострадавших наблюдается только в 20% случаев.

Наиболее частыми причинами патологических переломов являются остеопороз и терапия бисфосфонатами, приём препаратов глюкокортикостероидов, а также онкологические заболевания. При лечении пациентов с патологическими переломами необходимо учитывать патологию, приведшую к изменению костной ткани, в связи с чем патологические переломы бедренной кости в настоящих клинических рекомендациях не рассматриваются.

Переломы бедренной кости у детей составляют около 4% в структуре всех костных повреждений. Большинство из них приходится на диафизарый отдел. Реже встречаются переломы дистального отдела бедра, включающие в себя переломы на уровне метафиза и повреждения по ростковой зоне. С точки зрения возрастных пиков, переломы бедра чаще возникают у детей в возрасте 2-3 лет и в 15-17 лет.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• S72.3 – перелом тела (диафиза) бедренной кости.
• S72.30 – перелом тела (диафиза) бедренной кости закрытый.
• S72.31 – перелом тела (диафиза) бедренной кости открытый.
• S72.4 – перелом нижнего конца бедренной кости.
• S72.40 – перелом нижнего конца бедренной кости закрытый.
• S72.41 – перелом нижнего конца бедренной кости открытый.
• S72.7 – множественные переломы бедренной кости.
• S72.8 – перелом других частей бедренной кости.
• S72.9 – перелом неуточненной части бедренной кости.
• T02.6 – переломы, захватывающие несколько областей одной нижней конечности.
• T02.3 – переломы, захватывающие несколько областей обеих нижних конечностей.
• T02.5 – переломы, захватывающие несколько областей верхней(их) и нижней(их) конечностей.
• T93.1 – последствия перелома бедра.

Клиническая картина переломов диафиза и дистального отдела бедренной кости может характеризоваться выраженным болевым синдромом с преимущественной локализацией боли в зоне перелома, однако, в случае развившегося травматического шока, пациент может не предъявлять жалобы на боль. При наличии смещения отломков определяется деформация в месте перелома, возможно укорочение конечности, достигающее 8-10 см. Для переломов диафиза бедренной кости характерно наличие патологической подвижности в месте перелома. Типичное смещение отломков обусловлено тягой прикрепляющихся к бедренной кости мышц. При переломах верхней трети диафиза проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный – кверху, развивается характерная деформация под углом, открытым кнутри. При переломах в средней трети диафиза происходит смещение проксимального отломка кнутри и кзади. При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный отломок смещается кзади, а проксимальный располагается кпереди от него и несколько кнутри. При внутрисуставном характере перелома определяется сглаженность контуров коленного сустава за счёт гемартроза, баллотирование надколенника.

При подозрении на перелом диафиза или ДОБК всех пациентов необходимо эвакуировать в медицинскую организацию, оказывающую стационарную медицинскую помощь для верификации диагноза.

Жалобы: на боли в области бедра и/или коленного сустава, нарушение опороспособности конечности, деформация бедра или области коленного сустава, боли в области ран (при открытых переломах).

Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. В случае невозможности словесного контакта с пациентом, обусловленной сопутствующими заболеваниями, тяжестью общего состояния (развитие шокового состояния), обстоятельства травмы, а также, по возможности, данные анамнеза жизни выясняются у очевидцев или родственников пациента. Механизм травмы может быть непрямой – падение с высоты собственного роста на коленный сустав, падение с высоты на выпрямленную нижнюю конечность, избыточное отклонение голени во фронтальной плоскости. В ряде случаев может наблюдаться прямой механизм повреждения – удар травмирующего агента непосредственно по средней или нижней трети бедра.

Объективно: отёк бедра и/или области коленного сустава и нижней трети бедра, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, визуально определяемая деформация бедра, варусная или вальгусная деформация коленного сустава, болезненность при пальпации средней трети или нижней трети бедра, баллотирование надколенника (гемартроз коленного сустава), крепитация костных отломков, патологическая подвижность бедра на каком-либо уровне.

У пациентов раннего возраста при переломах без вмещения, преимущественно дистального отдела бедра клиническая симптоматика может быть относительно скудной, в том числе может сохранятся опорность. При такой клинической картине может быть ошибочно установлен диагноз ушиба. В остальном клиническая картина переломов бедра имеет общие с взрослой популяцией симптомы.

Критерии установления диагноза/состояния: данные анамнеза: указание на характерный механизм травмы нижней конечности (падение, удар по данному сегменту, ДТП и др.); данные физикального обследования: нарушение функции повреждённого сегмента, изменение формы конечности, наличие патологической подвижности и/или крепитация отломков, визуально определяемые костные отломки в ране (при открытых переломах); данные инструментального обследования: признаки перелома бедренной кости по результатам рентгенографии в 2 проекциях, СКТ или МРТ. При выполнении СКТ повреждённого сегмента выполнение рентгенографии нецелесообразно. Дополнительное, после рентгенографии выполнение СКТ возможно по назначению дежурного или лечащего врача травматолога-ортопеда для уточнения характера перелома и определения степени смещения отломков.

Основными направлениями медикаментозного лечения пациента с переломами диафиза или дистального отдела бедренной кости являются адекватное обезболивание, коррекция волемических и электролитных нарушений, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), хирургическая антибиотикопрофилактика (ХАП), антибиотикотерапия сопутствующей патологии, профилактика кровопотери и коррекция анемии. Кроме того, по показаниям, включая коррекцию сопутствующей патологии, пациентам может проводиться дополнительная медикаментозная терапия.

Переломы диафиза бедренной кости – это переломы, затрагивающие преимущественно среднюю часть бедренной кости. Переломы дистального отдела бедренной кости – переломы нижней трети бедренной кости. Оба варианта переломов являются тяжёлой травмой, нуждающейся в специализированном лечении в условиях стационара. Консервативное лечение подобных травм имеет множество недостатков, в связи с чем в настоящее время практически не применяется. Одним из недостатков консервативного лечения является увеличение продолжительности лечения и необходимость длительной реабилитации, так как результатом иммобилизации является контрактура тазобедренного, коленного и голеностопного суставов.

Как правило, пациенты с такими переломами нуждаются в хирургическом лечении – операции остеосинтеза. До операции необходимо временно иммобилизировать поврежденную конечность с помощью скелетного вытяжения или аппарата наружной фиксации. При тяжёлом общем состоянии пациента временная иммобилизация выполняется только с помощью аппарата наружной фиксации.

Для лечения переломов диафиза и внесуставных переломов дистального отдела бедренной кости могут быть использованы пластины различной конфигурации, интрамедуллярные стержни, а также различные виды аппаратов наружной фиксации. Лечение может быть одноэтапным (при изолированных закрытых переломах и удовлетворительном состоянии мягких тканей) и двухэтапным, когда сначала перелом временно фиксируется наружным фиксатором с последующим переходом на внутреннюю фиксацию (при множественных и сочетанных повреждениях, тяжёлых открытых переломах, значительной травме мягких тканей). В большинстве случаев для этого используются малотравматичные хирургические методики остеосинтеза, при которых зона перелома не вскрывается. Внутрисуставные переломы требуют полного восстановления анатомии повреждённого сустава. С этой целью обычно приходится выполнять вскрытие зоны перелома и сопоставлять отломки под контролем глаза. После выполнения операции остеосинтеза в дополнительной иммобилизирующей повязке нет необходимости. Это дает возможность приступать к раннему реабилитационному лечению.

Реабилитационное лечение следует начинать непосредственно после операции. Оно заключается в разработке движений в суставах нижней конечности, физиотерапевтических процедурах и упражнениях, направленных на улучшение питания поврежденных мягких тканей и кости. Сроки разрешения нагрузки на конечность могут отличаться в зависимости от характера перелома и способа его фиксации. Как правило, после интрамедуллярного остеосинтеза внесуставных переломов дозированная нагрузка на конечность разрешается в первые дни после операции. После остеосинтеза аналогичных переломов пластинами нагрузка разрешается не ранее 6-8 недель после операции. Если перелом был внутрисуставным, нагрузка откладывается еще больше и разрешается не ранее 3 месяцев с момента операции.