Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Переломы диафиза большеберцовой кости"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 21.05.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
43 страницы А4
Со всеми Приложениями

Переломы диафиза большеберцовой кости (ББК) – это внеклассификационное понятие, объединяющее переломы верхней, средней и нижней третей диафиза ББК. Данные переломы представляют собой нарушение целостности большеберцовой кости в области диафиза, за исключением её проксимального и дистального сегментов, ограниченных квадратами, сторонами которых являются наиболее широкие части проксимального и дистального метафизов, вследствие травматического воздействия.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
    • Профилактика ВТЭО у детей
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для плановой госпитализации
  • Показания для экстренной госпитализации
  • Показания к выписке пациента из стационара
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
  • Конфликт интересов
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно-скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, обширное оперативное вмешательство и др.) для взрослых
    • Амбулаторный этап
  • Приложение А3.2. Рекомендации по обезболиванию при мышечно-скелетной травме без оперативного вмешательства (закрытые переломы, поверхностные ранения и др.) для взрослых
  • Приложение А3.3. Рекомендации по послеоперационному обезболиванию у детей
    • Ненаркотический анальгетик
    • Нестероидные противовоспалительные препараты
    • Опиоидные и опиоидоподобные анальгетики
  • Приложение А3.4. Рекомендуемые дозы, кратность и способ введения антикоагулянтов для профилактики при высокой степени риска развития ВТЭО при консервативном лечении и в предоперационном периоде у взрослых
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б1. Алгоритмы действий врача при подозрении на перелом костей голени
  • Приложение Б2. Оценка сердечно-сосудистого риска операции
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни (Caprini J.)
  • Приложение Г2. Реконструированный индекс кардиального риска rRCRI

Данные повреждения носят внесуставной характер. По количеству отломков переломы диафиза ББК делятся на простые и оскольчатые. В большинстве случаев переломы ББК сочетаются с переломами малоберцовой кости, однако характер перелома малоберцовой кости не является определяющим в выборе тактики лечения, но при определенных типах переломов обеих костей голени остеосинтез малоберцовой кости значимо увеличивает стабильность синтезированной ББК.

Термины и определения:

• Абсолютная стабильность – отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии кости после их фиксации металлоконструкцией.
• Аллотрансплантат – фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило – трупный, прошедший процедуру консервации.
• Аппарат внешней фиксации (АВФ) – ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента.
• Аутотрансплантат – фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта).
• Внутренний фиксатор – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов.
• Импрессия – процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома.
• Консолидация перелома – взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации.
• Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе.
• Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе.
• Миграция фиксирующих элементов – потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы).
• Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически).
• Нарушение консолидации – изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции.
• Посттравматическая деформация – консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками.
• Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними.
• Фиксация – состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков.

Переломы диафиза ББК возникают в результате воздействия внешнего травматического агента большой силы. По механизму травмы различают прямое и непрямое воздействие. При прямом механизме травмы сила прилагается непосредственно к месту перелома. Непрямой механизм травмы характеризуется тем, что травмирующая сила прилагается вдали от места перелома. По энергии повреждения различают высокоэнергетические и низкоэнергетические переломы. Первые являются, как правило, результатом прямой травмы и сопровождаются значительным повреждением окружающих мягких тканей. Низкоэнергетические переломы имеют непрямой механизм травмы и происходят при ротации голени при фиксированной стопе или, наоборот, ротации стопы при фиксированной голени. Высокоэнергетические травмы диафиза ББК происходят при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с высоты, занятий спортом. Анатомо-функциональной особенностью голени является то, что две кости, большеберцовая и малоберцовая, формирующие скелет сегмента, имеют совершенно разную функцию. Опороспособность голени определяется большеберцовой костью (ББК), малоберцовая кость (МБК) фактически является рудиментом и лишь участвует в образовании голеностопного сустава.

Диафизарные переломы костей голени – наиболее часто встречающаяся травма скелета, которая встречается с частотой 16,9-18,7 случаев на 100000 населения. Эти переломы составляют от 8,1 до 31,5% от числа всех переломов скелета или 64,3%-70% от переломов костей нижних конечностей. Временная нетрудоспособность пострадавших с переломами костей голени колеблется в широких пределах: от 5-6 недель до 5-7 месяцев, а при сложных переломах достигает и 10-12 месяцев. В структуре инвалидности, вызванной последствиями переломов различной локализации, они занимают ведущее место и составляют от 5,5 до 39,8%. При переломах диафиза большеберцовой кости компартмент синдром развивается с частотой до 9%, особенно в случаях высокоэнергетического механизма травмы.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• S82.2 – перелом тела (диафиза) большеберцовой кости;
• S82.20 – перелом тела (диафиза) большеберцовой кости закрытый;
• S82.21 – перелом тела (диафиза) большеберцовой кости открытый.

Диафизарные переломы делятся на простые, клиновидные и многооскольчатые (сложные). Простой перелом – это перелом с одной линией, у которого площадь контакта между отломками после репозиции превышает 90%. Простые переломы подразделяются на винтообразные, косые и поперечные или близкие к ним. Перелом с наличием клина, или клиновидный перелом, содержит 3 фрагмента и более. После репозиции этого перелома основные его фрагменты контактируют друг с другом. Клин может быть интактным или фрагментированным. Многооскольчатый (сложный) перелом также содержит 3 фрагмента и более, однако, в отличие от клиновидного, после его репозиции контакт между основными фрагментами будет отсутствовать. Промежуточный фрагмент сложного перелома может быть спиральным, сегментарным или иррегулярным.

Для точного определения анатомической локализации перелома необходимо определить его центр. Для простого перелома центр – это средняя точка косой или спиральной линии перелома, для переломов с наличием клина – это наиболее широкая часть клина или средняя точка фрагментированного клина после репозиции, для сложных переломов центр определяется после репозиции с восстановлением длины кости как середина между проксимальной и дистальной границами перелома. Кодирование диагноза начинается с определения анатомической локализации перелома: кости и сегмента. Согласно классификации АО, большеберцовая кость имеет номер 4. Диафиз большеберцовой кости кодируется как 42. Затем определяется морфологическая характеристика перелома. Она заключается в определении типа, группы и подгруппы перелома. Все переломы подразделяются на 3 типа: А, В и С. Согласно универсальной классификация переломов AO переломам диафиза ББК соответствует код 42-. Переломы данной локализации делятся на следующие группы:

• 42-А – простой перелом:
• 32-А1 – простой перелом, спиральный;
• 32-А2 – простой перелом, косой (> или = 300);
• 32-А3 – простой перелом, поперечный (<300);
• 42-В – клиновидный перелом:
• 32-В2 – клиновидный перелом, сгибательный клин, интактный;
• 32-В3 – клиновидный перелом, фрагментированный клин;
• 42-С – многооскольчатый (сложный) перелом;
• 32-С2 – многооскольчатый перелом с интактным сегментарным фрагментом;
• 32-С3 – многооскольчатый перелом, иррегулярный.

Переломы малоберцовой кости классифицируются отдельно: 4F1 – перелом проксимального сегмента малоберцовой кости; 4F2 – перелом диафиза малоберцовой кости; 4F1 – перелом дистального сегмента малоберцовой кости.

Для открытых переломов диафиза ББК применяется классификация R.B.Gustilo, J.T.Anderson (1976) в модификации R.B.Gustilo, R.M.Mendoza и D.N.Williams (1984):

• Тип I – открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см;
• Тип II – открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи;
• Тип IIIA – открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны;
• Тип IIIB – открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны;
• Тип IIIC – открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей.

Клиническая картина переломов диафиза ББК характеризуется выраженным болевым синдромом в месте перелома, болезненностью при пальпации и осевой нагрузке, патологической подвижностью в зоне перелома. При наличии смещения отломков определяется деформация в месте перелома, возможно укорочение конечности, которое может достигать 5-7 см. При подозрении на перелом диафиза ББК всех пациентов необходимо эвакуировать в медицинскую организацию для верификации диагноза.

Жалобы: на боли в месте перелома, нарушение опороспособности конечности, деформацию голени, патологическую подвижность, боли в области ран (при открытых переломах).

Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. Механизм травмы может быть непрямой – ротация голени при фиксированной стопе или, наоборот, ротация стопы при фиксированной голени, падение с высоты на выпрямленную нижнюю конечность. В случае ДТП или насильственных действий криминального характера может наблюдаться прямой механизм повреждения – удар травмирующего агента непосредственно по голени.

Объективно: отёк голени, области коленного и голеностопного суставов, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, визуально определяемая деформация голени, болезненность при пальпации и осевой нагрузке в зоне травмы, крепитация костных отломков, патологическая подвижность голени на каком-либо уровне.

Критерии установления диагноза/состояния:

• данные анамнеза: указание на характерный механизм травмы нижней конечности (падение, удар по данному сегменту, ДТП и др.);
• данные физикального обследования: нарушение функции поврежденного сегмента, локальный отёк и болезненность области травмы (болезненность усиливается при осевой нагрузке), наличие патологической подвижности и/или крепитация отломков;
• данные инструментального обследования: рентгенографические признаки перелома по результатам рентгенографии диафиза большой берцовой и малой берцовой костей в 2 проекциях. Возможно дополнительное выполнение КТ нижней конечности по назначению дежурного или лечащего врача травматолога-ортопеда для уточнения характера перелома и определения степени смещения отломков.

Профилактика переломов большеберцовой кости заключается в соблюдении гражданами правил социальной безопасности при выполнении бытовых работ, нахождении в зонах движения транспортных средств, ходьбе по некачественному покрытию и при гололеде, занятиях физической культурой и спортом. Значительная доля ответственности в профилактике переломов принадлежит также государственным структурам, которые обязаны обеспечить безопасность для предотвращения дорожно-транспортного травматизма, а также обеспечить контроль соблюдения правил техники безопасности на производствах с повышенной опасностью травматизма.

Переломы диафиза большеберцовой кости являются тяжелой травмой, нуждающейся в специализированном лечении в условиях отделения травматологии. Консервативное лечение подобных травм возможно только при низкоэнергетических переломах без смещения или с небольшим смещением отломков. Этот вид лечения предусматривает длительную имобилизацию гипсовой повязкой или её аналогами. Его главным недостатком является увеличение продолжительности лечения и необходимость длительной реабилитации, так как результатом иммобилизации является контрактура коленного и голеностопного суставов. Оперативное лечение показано при большинстве переломах со смещением отломков.

Для лечения переломов диафиза большеберцовой кости могут быть использованы пластины различной конфигурации, интрамедуллярные штифты, а также аппараты наружной фиксации в различных комплектациях. Лечение может быть одноэтапным (при изолированных закрытых переломах и удовлетворительном состоянии мягких тканей) и двухэтапным, когда сначала перелом временно фиксируется наружным фиксатором с последующим переходом на внутреннюю фиксацию (при множественных и сочетанных повреждениях, тяжёлых открытых переломах, значительной травме мягких тканей). Для этих переломов полное восстановление анатомии повреждённой кости не требуется, достаточно восстановить ось, длину конечности и устранить ротационное смещение. В большинстве случаев для этого используются малоинвазивные методики остеосинтеза, которые не предусматривают вскрытие зоны перелома. Во всех случаях необходимо стремиться к выполнению стабильного остеосинтеза, который не предполагает дополнительную внешнюю иммобилизацию после операции. Это дает возможность приступать к раннему реабилитационному лечению.

Реабилитационное лечение следует начинать непосредственно после операции. Оно заключается в пассивных и активных движениях в суставах нижней конечности, физиотерапевтических процедурах и упражнениях, направленных на нормализацию трофики поврежденных мягких тканей и кости. Сроки разрешения нагрузки на конечность могут отличаться в зависимости от характера перелома и способа его фиксации. Как правило, после интрамедуллярного остеосинтеза внесуставных переломов дозированная нагрузка на конечность разрешается в первые дни после операции. После остеосинтеза аналогичных переломов пластинами нагрузка разрешается не ранее 6-8 недель после операции.