Клинические рекомендации (протоколы ведения пациента, руководства лечения)
"Полип толстой и прямой кишки"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2025
По состоянию на 07.10.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2027
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России", Ассоциация "Эндоскопическое общество "РЭндО"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
68 страниц А4
Со всеми Приложениями

В основе развития поверхностное эпителиальное новообразование (ПЭНо) ободочной и прямой кишка (ОиПК) лежит сочетание экзогенных и эндогенных факторов. На сегодняшний день доказана роль внешнего воздействия, включая влияние окружающей среды, низкую двигательную активность, так и особенностей питания, национальные диеты, кроме того, содержательный состав потребляемой пищи (продукты с высоким содержанием жиров, белков и низким количеством клетчатки), курение и регулярный приём алкоголя в развитии ПЭНо толстой кишки.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, классы и коды по МКБ-10
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Доброкачественные эпителиальные опухоли и их предшественники
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1.Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • Консервативное ведение пациентов
  • Эндоскопическое лечение пациентов
  • Эпителиальные новообразования толстой кишки < 10 мм
  • Эпителиальные новообразования толстой кишки 10-19 мм
  • Эпителиальные новообразования толстой кишки > 20 мм
  • Эпителиальные новообразования толстой кишки на ножке
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • Инфекционные осложнения при выполнении колоноскопии
  • Кардиореспираторные осложнения при выполнении колоноскопии
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б1. Алгоритм действий врача-эндоскописта
  • Приложение Б2. Алгоритм действий врача-эндоскописта при выявлении эпителиальных латерально распространяющихся новообразований толстой кишки
  • Приложение Б3. Алгоритм действий врача-эндоскописта при выявлении эпителиальных новообразований толстой кишки зубчатого вида
  • Приложение Б4. Тактика ведения пациентов при отсроченном кровотечении
• Приложение В. Информация для пациента
  • Что такое полипы толстой кишки?
  • Классификация
  • Факторы риска
  • Клинические проявления
  • Лечение
  • Профилактика
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Бостонская шкала оценки качества подготовки кишечника
  • Приложение Г2. Классификация "AGREE" нежелательных последствий/осложнений в эндоскопии пищеварительного тракта
  • Приложение Г3. Шкала оценки физического состояния пациента перед операцией

Термины и определения:

• Биопсия холодная щипцовая/петлевая – механическое (без использования электрического тока) удаление фрагмента биологической ткани биопсийными щипцами или полипэктомической петлёй.
• Биопсия горячая щипцовая/петлевая – удаление фрагмента биологической ткани биопсийными щипцами или полипэктомической петлёй с использованием электрического тока.
• Новообразование (синонимы: неоплазия; опухоль) – клон клеток, отличающихся от других тканей автономным ростом и соматическими мутациями.
• Неоплазия интраэпителиальная – разновидность неинвазивной эпителиальной опухоли, термин, которым в согласованной Венской классификации эпителиальных неоплазий пищеварительного тракта заменены и определены термины аденома и дисплазия.
• Полипэктомия холодная – механическое (без использования электрического тока) удаление эпителиального новообразования полиэктомической петлёй или биопсийными щипцами.
• Полипэктомия горячая – удаление эпителиального новообразования полипэктомической петлёй или биопсийными щипцами с использованием электрического тока.
• Эпителиальное новообразование – доброкачественное или злокачественное новообразование, исходящее из эпителия слизистой оболочки органа.
• Поверхностное эпителиальное новообразование (ПЭНо) – Эпителиальное новообразование глубина распространения, которого ограничена пределами слизистой, либо подслизистой оболочки, то есть двумя внутренними, поверхностными по отношению к просвету ЖКТ слоями.
• Полиповидное (возвышающееся) ПЭНо (0-I тип) – эпителиальное новообразование, высота которого превышает половину его диаметра (критерий для миниатюрных образований), либо выступающее в просвет органа более чем на 2,5 миллиметра (диаметр чашек закрытых биопсийных щипцов), связанное со стенкой кишки ножкой или широким основанием.
• Неполиповидное ПЭНо – эпителиальное новообразование, у которого высота не превышает половины его диаметра, либо не выступающее в просвет органа более чем на 2,5 миллиметра (диаметр чашек закрытых биопсийных щипцов). К ним относятся плоские (0-II тип) и изъязвленные (0-III тип) неоплазии.

Полип (в широком смысле) – собирательный термин, прочно вошедший в повседневную профессиональную речь, как короткий, удобный для использования в практической работе термин, под которым понимается практически любое внутрипросветное новообразование. Собирательный термин "полип", преимущественно, используется для обозначения доброкачественных эпителиальных новообразований, но его используют и для обозначения образований иного происхождения (воспалительных, гамартомных, субэпителиальных/подслизистых), главным образом в ситуациях, когда истинная природа и происхождение образования до поры до времени непонятны/неизвестны. Этот дуализм определения нашёл отражение и в кодировании заболевания по Международной статистической классификации болезней. В частности, в МКБ-10 оно кодируется и в классе II – "Новообразования" и в классе XI – "Болезни органов пищеварения". После того, как на семинаре в Париже в 2002 года в отдельную категорию выделили неполиповидные – плоские (0-II типа) и изъязвленные (0-III типа) поверхностные эпителиальные новообразования стало очевидно, что целесообразно различать термин "полип" в его широком (описанном выше) и в узком значении.

Полип (в узком смысле), как синоним возвышающегося над поверхностью кишечной стенки ПЭНо (0-I типа) – термин, обозначающий эпителиальное новообразование, у которого высота превышает половину диаметра (критерий для миниатюрных образований), либо выступающее в просвет органа более чем на 2,5 миллиметра (диаметр чашек закрытых биопсийных щипцов), связанное со стенкой кишки ножкой или широким основанием. Полип малигнизированный – полиповидное эпителиальное новообразование, с доказанным наличием раковых клеток в структуре. В отличие от термина "полиповидная форма рака" термин "малигнизированный полип" подчёркивает уверенность специалиста в том, что он имеет дело со злокачественной опухолью, предшественником которой был доброкачественный полип, часть которого, по-прежнему, сохраняет доброкачественное строение.

Субэпителиальное образование – собирательный термин, главным образом эндоскопический, характеризующий как опухолевое, так и неопухолевое очаговое объемное поражение толстой кишки, исходящее из любого слоя стенки органа, кроме эпителия. Термином "субэпителиальное образование/опухоль" постепенно замещается термин "подслизистое образование/опухоль", более точно отражая морфологию поражений, так как некоторые из них, например, исходящие из мышечной пластинки слизистой оболочки лейомиомы или нейроэндокринные опухоли, исходящие из глубоких отделов желёз слизистой оболочки, строго говоря являются внутрислизистыми, хотя и выглядят при эндоскопичесом осмотре как "подслизистые".

Эндоскопическая диссекция подслизистого слоя (англ. ESD – endoscopic submucosal dissection) – разновидность внутрипросветной эндоскопической резекции новообразования, при которой процесс рассечения (диссекции) слизистой оболочки и подслизистого слоя выполняется через эндоскоп специально сконструированными электрохирургическими эндоножами под непосредственным контролем зрения. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (англ. EMR – endoscopic mucosal resection) – термин, которым обозначают иссечение через эндоскоп (как правило полипэктомической петлей) в пределах неизмененных тканей фрагмента слизистой оболочки с расположенным в этом фрагменте новообразованием. Термин, в его классическом варианте, используют для обозначения удаления через эндоскоп неполиповидных ПЭНо с предварительным введением жидких субстанций в подслизистый слой.

Поскольку K63.5 полип толстой кишки и K62.1 полип прямой кишки обозначают не только доброкачественные эпителиальные новообразования, но и воспалительные, гамартомные и субэпителиальные образования, данные клинические рекомендации (КР) разработаны по диагностике и лечению доброкачественных эпителиальных новообразований (ДЭНо) ободочной и прямой кишки (ОиПК), которые составляют значимую часть подкласса заболеваний, объединенных в МКБ-10 единым кодом D12, а именно D12.0-D12.8, а также D37.4. В настоящих НКР не рассматриваются ДЭНо заднего прохода (ануса) и анального канала (код D12.9), наследственные полипозные синдромы, а также неэпителиальные новообразования, так как они имеют ярко выраженную специфику в диагностике, лечении, профилактике и им посвящены отдельные КР.

Распространённость эпителиальных новообразований толстой кишки колеблется от 20% в возрасте 45 лет до более чем 50%-60% к 85 годам. Распространённость полипов толстой кишки у детей и подростков составляет от 0,08 до 6%. По результатам скрининговых колоноскопий определено, что полипы выявляются у 20%-53% лиц в возрасте 50 лет и старше, среди которых до 9,7% составляют "развитые" опухоли, определяемые как аденомы размером более 10 мм или имеющие ворсинчатую структуру или высокую степень дисплазии эпителия. По данным мета-анализа публикаций, включающих сведения о результатах колоноскопии, выполненной у лиц в возрасте более 50 лет, полипы выявлены в 24% наблюдений, а распространённость "развитой" аденомы составляет около 4,5%. Следует отметить, что частота аденом выше среди мужчин и увеличивается с возрастом.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Классы и коды по МКБ-10:

• K62.1 Полип прямой кишки
• K63.5 Полип толстой кишки
• D37.4 Новообразование неопределенного или неизвестного характера полости рта и органов пищеварения
• D12 Доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода [ануса] и анального канала
  • D12.0 Слепой кишки
  • D12.1 Червеобразного отростка
  • D12.2 Восходящей ободочной кишки
  • D12.3 Поперечной ободочной кишки
  • D12.4 Нисходящей ободочной кишки
  • D12.5 Сигмовидной ободочной кишки
  • D12.6 Ободочной кишки неуточненной части
  • D12.7 Рексигмовидного соединения
  • D12.8 Прямой кишки

В большинстве случаев поверхностные эпителиальные новообразования ободочной и прямой кишки достаточно долго протекают бессимптомно и единственным способом их выявления служат скрининговые исследования. При достижении больших размеров ПЭНо толстой кишки возможно появление неспецифических клинических симптомов, таких как запоры или диарея, в том числе с выделением слизи, кровь в кале, спазмы и боли в животе с высоким уровнем их вариабельности.

Согласно данным некоторых научных публикаций частота обнаружения колоректальных полипов по данным колоноскопии у бессимптомных пациентов составляет от 18,2% до 46%. В исследовательской работе Xiaohua Long и др. превалирующую долю среди всех симптомов занимает диарея, составляющая 54,2%. Это объясняется тем, что большинство эпителиальных новообразований толстой кишки представляют собой аденомы, которые, имея крупные размеры, способны выделять большое количество слизи, вызывающие секреторную диарею. Кроме того, также отмечено, что женщины чаще сталкиваются с запорами, в то время как мужчины обычно жалуются на диарею или гематохезию.

В многочисленных исследованиях, посвящённых ректальным кровотечениям, авторы акцентируют внимание на том, что гематохезия, в частности, является симптомом прогрессирующей аденомы толстой кишки. Данное клиническое проявление, характеризующееся выделением свежей крови из прямой кишки, может свидетельствовать о выраженной васкуляризации и повышенной склонности к кровотечениям, свойственным аденомам больших размеров или злокачественным новообразованиям.

Критерием установки диагноза служит выявление ПЭН ободочной и/или прямой кишки по данным эндоскопического исследования или альтернативного инструментального метода обследования толстой кишки (Компьютерно-томографическая колоноскопия, УЗИ, МРТ).

Что такое полипы толстой кишки? Клетки слизистой оболочки кишечника регулярно обновляются, полная смена клеток внутреннего слоя происходит каждые 3-4 дня. Если этот процесс нарушается, на поверхности слизистой оболочки образуются локальные выросты – полипы. Полип толстой кишки – доброкачественная опухоль, но к нему обращено пристальное внимание врачей-онкологов.

Факторы риска развития полипов включают в себя все, что способствует мутациям в интенсивно делящихся клетках внутренней поверхности толстой кишки. Это в первую очередь наследственная предрасположенность (наличие полипов или рака толстой кишки у ближайших родственников). Пожилой возраст, после 50 лет риски появления полипов и рака толстой кишки возрастают. Третья группа неблагоприятные факторы среды: курение, переедание, малоподвижный образ жизни, промышленная вредность, нервное перенапряжение и т.д. также часто сочетаются с полипами. Отдельную группу образуют пациенты, длительно болеющие воспалительными заболеваниями кишечника, обнаружение у такого пациента аденомы, бывает тревожным сигналом и требует тщательного, регулярного наблюдения.

В большинстве случаев полипы не имеют симптомов и являются случайной находкой во время скрининговой колоноскопии. Однако в ряде случаев крупный полип кровоточит, что проявляется кровотечениями из прямой кишки, или даже приводит к анемии. Случаи кишечной непроходимости при доброкачественных полипах крайне редки.

Удаляются полипы, как правило, через колоноскоп при помощи специальной петли, такая манипуляция называется полипэктомией. Крупные полипы могут потребовать хирургической резекции целого сегмента толстой кишки, что проводится в операционной с разрезом стенки живота. В настоящее время большее распространение получает метод удаления полипов "глубокой" диссекцией. При котором полип через колоноскоп удаляется вместе с прилегающей кишечной стенкой. Этот метод позволяет удалять крупные полипы малоинвазивно. Удалённый полип подвергается осмотру под микроскопом, для окончательного точного определения типа и достоверного исключения очагов злокачественной трансформации.