Клинические рекомендации (протоколы ведения пациента, руководства лечения)
"Послеродовое кровотечение"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2025
По состоянию на 29.08.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2027
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ), Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов, ООО "Ассоциация анестезиологов-реаниматологов (ААР)", Национальная ассоциация специалистов менеджмента крови пациента
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
52 страницы А4
Со всеми Приложениями

Послеродовое кровотечение – это кровопотеря, возникшая в результате естественных родов или после оперативного родоразрешения путём операции кесарева сечения, превышающая или равная 500 мл при естественных родах и 1000 мл и более при оперативном родоразрешении, или любой клинически значимый объём кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней после рождения плода.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
    • 2.5.1. Оценка дефицита объёма циркулирующей крови
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Анестезия
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Утеротонические препараты (АТХ: Окситоцин и его аналоги, АТХ: Утеротонизирующие препараты) для лечения послеродовых кровотечений
  • Приложение А3.2. Средства профилактики и коррекции коагуляционных нарушений при кровотечении
  • Приложение А3.3. Диагностика и коррекция коагулопатии во время патологического и массивного акушерского кровотечения при помощи РОТЭМ/ТЭГ
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б1. Акушерская и анестезиологическая тактика в зависимости от объёма кровопотери
  • Приложение Б2. Алгоритм действий при послеродовом кровотечении
    • Переходный этап – при продолжающемся кровотечении
    • Хирургический этап на фоне продолжения ИТТ и утеротоников
  • Приложение Б3. Алгоритм оказания помощи при кровопотере, не превышающей при родах через естественные родовые пути 500 мл, при операции кесарева сечения – 1000 мл
  • Приложение Б4. Алгоритм оказания помощи при послеродовом кровотечении
  • Приложение Б5. Алгоритм оказания помощи при продолжающемся кровотечении более 1000 мл
  • Приложение Б6. Мероприятия по вправлению матки при её вывороте
  • Приложение Б7. Алгоритм установки катетера маточного баллонного
    • Основные показания для баллонной тампонады матки при послеродовом кровотечении
    • Остановка гипотонического кровотечения после родов. Катетер маточный баллонный – 10 шагов
    • Остановка гипотонического кровотечения после родов. Двухбаллонный модуль
    • Двухбаллонная техника управляемой тампонады при кесаревом сечении
    • I этап (до начала операции)
    • II этап (во время операции кесарева сечения, сразу после рождения последа)
    • III этап (во время операции кесарева сечения)
    • IV этап (после операции кесарева сечения)
    • Послеродовые разрывы влагалища и гематомы
  • Приложение Б8. Технология интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов
    • Противопоказания к проведению интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов в акушерстве
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Физиологическая кровопотеря – кровопотеря <10% ОЦК или <0,5-0,7% от массы тела, или <5 мл/кг (<500,0 мл).
• Массивная кровопотеря – одномоментная потеря более >= 1500 мл крови (25-30% ОЦК) или >= 2500 мл крови (50% ОЦК) за 3 часа.
• Раннее (первичное) послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее после рождения плода <= 24 часов.
• Позднее (вторичное) послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее > 24 часов и <= 6 недель (42 дней) послеродового периода.
• Шоковый индекс – ЧСС/систолическое артериальное давление.
• Гипотония матки – состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки на фоне сохраненного рефлекторного ответа.
• ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) – клинико-патологический синдром, осложняющий ряд заболеваний. Он характеризуется системной активацией путей, запускающих и регулирующих коагуляцию и способных вызвать формирование фибриновых тромбов. Это ведёт к органной недостаточности, сопряженной с потреблением тромбоцитов и факторов свертывания, что, в свою очередь, ведёт к кровотечениям.

Наиболее частыми причинами послеродового кровотечения являются нарушение сократительной способности матки (90%) и травмы родовых путей (7%). В 3% послеродовые кровотечения связаны с наличием остатков плацентарной ткани или нарушениями в системе гемостаза. По времени возникновения различают ранние (первичные) и поздние (вторичные) послеродовые кровотечения. Ранним или первичным, считается послеродовое кровотечение, возникшее в течение 24 часов после родов, позже этого срока (на протяжении 42 дней (6 недель) после рождения плода) оно классифицируется как позднее или вторичное.

Послеродовое кровотечение является основной причиной материнской заболеваемости и смертности во всем мире и затрагивает до 10% всех родов. В странах Африки и Азии на него приходится порядка 30% материнских смертей. В США послеродовые кровотечения составляют 4,6% всех случаев материнской смертности. Регион и метод измерения кровопотери влияют на оценку распространённости послеродовых кровотечений. При объективной оценке распространённость послеродовых кровотечений составляет порядка 10,6%, при оценке субъективными методами – до 7,2%, при неопределённой оценке – до 5,4%. Существенно важно, что визуальная оценка кровопотери во время родов в некоторых случаях может приводить к занижению объёма кровотечения на 30-50%. Большинство случаев смерти в результате послеродовых кровотечений происходит в течение первых 24 часов после родов и составляет примерно 2-5%.

Основными осложнениями массивной кровопотери являются острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) взрослых, гиповолемический шок, ДВС-синдром, острое повреждение почек, потеря фертильности и некроз гипофиза (синдром Шихана). <6>

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Класс XV: Беременность, роды и послеродовый период; Блок (060-075) Осложнения родов и родоразрешения:

• O72 Послеродовое кровотечение
• O72.0 Кровотечение в третьем периоде родов
• O72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде
• O72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение
• O72.3 Послеродовые нарушения коагуляции (послеродовая афибриногенемия, послеродовой фибринолизис)
• O67 Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированных в других рубриках
• O67.0 Кровотечение во время родов с нарушением свёртываемости крови
• O67.8 Другие кровотечения во время родов
• O67.9 Кровотечение во время родов неуточнённое

Медицинская помощь пациенткам с послеродовыми кровотечениями оказывается в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)".

Оказание медицинской помощи беременным осуществляется на основе листов маршрутизации, позволяющих определить группу акушерского стационара, в котором проводится родоразрешение в зависимости от степени риска возможных осложнений со стороны матери и плода.

Своевременное антенатальное выявление факторов риска послеродового кровотечения способствует правильной маршрутизации пациентов в стационары II и III уровня, подготовке и профилактике кровопотери, что в комплексе снижает риск развития послеродовых кровотечений и связанных с ними осложнений.

Во время беременности пациентка должна иметь информацию о возможных осложнениях и, в первую очередь, о возможности кровотечения во время беременности, родов и послеродового периода. При любых признаках кровотечения из родовых путей, изменении состояния плода необходимо обратиться к акушеру-гинекологу. Пациентка должна быть информирована, что при развитии массивного кровотечения может быть необходимым оперативное лечение, переливание компонентов крови, обеспечение катетеризации магистральных вен и применение факторов свертывания крови.