|
Клинические рекомендации (протоколы ведения пациента, руководства лечения)
"Реактивный артрит"
(Clinical Guidelines)
Дата утверждения (частота пересмотра): 2025
По состоянию на 11.09.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2027
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Ассоциация детских ревматологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
53 страницы А4
Со всеми Приложениями
Реактивный артрит – спондилоартропатия, развивающаяся в ответ на внесуставную кишечную или урогенитальную инфекцию, характеризуется конъюнктивитом, уретритом и артритом, часто ассоциирован с HLAB27.
Содержание (разделы, оглавление) документа:
- Разработчик
- Список сокращений
- Термины и определения
- 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
- 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), патогенез
- 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, примеры диагнозов
- 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний): поражение суставов
- 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
- Критерии установления диагноза "Реактивный артрит"
- Обследование пациентов с подозрением на реактивный артрит
- 2.1. Жалобы и анамнез
- 2.2. Физикальное обследование
- 2.3. Лабораторные диагностические исследования
- 2.4. Инструментальные диагностические исследования
- 2.5. Иные диагностические исследования
- 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
- 3.1. Консервативное лечение
- 3.2. Основные принципы лечения реактивного артрита
- 3.3. Немедикаментозное лечение
- 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
- 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
- 5.1. Профилактика
- 5.2. Диспансерное наблюдение пациентов с реактивным артритом в условиях дневного стационара или в амбулаторно-поликлинических условиях
- 6. Организация оказания медицинской помощи
- 6.1. Показания к госпитализации и выписке пациентов
- Подозрение на РеА
- Установленный диагноз РеА, активная стадия
- Установленный диагноз РеА в стадии ремиссии
- 6.2. Нормативно-правовые документы, в соответствии с которыми оказывается медицинская помощь детям с реактивным артритом
- 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
- Критерии оценки качества медицинской помощи
- Организационно-технические условия оказания медицинской помощи
- Критерии оценки качества первичной диагностики для установления диагноза реактивный артрит
- Критерии оценки качества лечения реактивного артрита
- Критерии оценки качества диспансерного наблюдения пациентов с реактивным артритом, включая контроль безопасности терапии, в условиях дневного стационара или в амбулаторно-поликлинических условиях
- Список литературы
- Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
- Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
- Экономический анализ
- Описание метода валидации рекомендаций
- Консультация и экспертная оценка
- Авторский коллектив
- Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
- Приложение Б. Алгоритмы действий врача
- Приложение В. Информация для пациента
- 1. Что такое идиопатический артрит?
- 2. Диагностика и лечение
- 3. Повседневная жизнь
- Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
Термины и определения:
- Ревматоидный фактор (РФ) – аутоантитела, реагирующие в качестве аутоантигена с собственными иммуноглобулинами G, подвергшимися изменениям под влиянием какого-либо агента (например, вируса)
- Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошных суставов и/или позвоночника с потенциальным исходом их в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов
- Энтезит – воспаление entheses, в определённой точке, где сухожилия и связки прикрепляются к кости
- Синдром Рейтера – заболевание, характеризующееся воспалительным поражением мочеполового тракта, суставов и глаз. Синдром Рейтера относится к группе реактивных артритов – негнойных "стерильных" воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата, спровоцированных внесуставным инфекционным процессом, главным образом мочеполового или кишечного тракта
Реактивный артрит (РеА) развивается у 5-10% детей, перенесших иерсиниоз, у 20% перенесших диарею, вызванную Salmonella typhimurium. Чаще болеют мальчики в возрасте 8-12 лет. Реактивный артрит, ассоциированный с кишечными инфекциями, развивается в любом возрасте; связанный с хламидийной инфекцией – в подростковом у сексуально активных подростков. В период пандемии COVID-19 было зарегистрировано несколько случаев развития острого артрита после перенесённой вирусной инфекции, которые классифицировались как РеА.
В МКБ реактивный артрит кодируется в разделе "Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99)": M02.8 Другие реактивные артропатии, M02.9 Реактивная артропатия неуточнённая.
Примеры диагнозов:
- Пример N 1. Постдизентерийный реактивный артрит правого коленного сустава.
- Пример N 2. Реактивный артрит левого голеностопного сустава, дактилит одного пальца левой стопы, двусторонний конъюктивит, хламидийный.
Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний): урогенитальный, постэнтероколитический, вирусный.
Артрит, как правило, развивается через 1-4 нед после перенесенной инфекции. При кишечной инфекции, вызванной Shigella, острый период (лихорадка с водянистой диарей или без неё, схваткообразные боли в животе) длится 48-72 ч. Артрит развивается через 7-21 день. Он характеризуется острым началом, проявляется немигрирующим олигоартритом с поражением коленных и голеностопных суставов продолжительностью от нескольких недель до 3-4 мес. Для постановки диагноза РеА необходимы данные, подтверждающие перенесенную инфекцию: выявление агглютининов к Shigella flexneri серотипов 2 или 2а и (или) возбудителя в фекалиях.
После кишечной инфекции, вызванной S. typhimurium или Salmonella enteritidis, через 1-3 нед развивается олигоартрит с поражением коленных и голеностопных суставов, сопровождающийся субфебрильной температурой. Бактериологическое исследование фекалий выявляет возбудителя даже на поздних стадиях болезни; сероконверсия наблюдается у 50% пациентов.
Кишечная инфекция, вызванная Yersinia enterocolitica, у детей раннего возраста обычно протекает в форме гастроэнтерита; у детей старше 5 лет – в псевдоаппендикулярной форме (синдром правой подвздошной области). У 1/3 больных артрит может длиться от 3 до 22 мес (в среднем 6,5 мес). HLA-B27 выявляется у 85% заболевших.
Урогенитальная инфекция, вызванная Chlamydia trachomatis, как правило, протекает бессимптомно, но может сопровождаться дизурией, частым мочеиспусканием, выделениями из уретры и (или) влагалища. В редких случаях РеА развивается после перенесённой респираторной инфекции, обусловленной C. Pneumoniae.
Варианты дебюта: острый артрит с выраженной болью, в ряде случаев с гиперемией кожи над поражёнными суставами; артрит с незначительной или умеренно выраженной болью и отёком суставов в течение нескольких недель; изолированный энтезит или в сочетании с артритом или теносиновитом; артралгии с последующим разитием артрита.
Поражаются, как правило, коленные и голеностопные суставы, реже – метатарзофаланговые, проксимальные и дистальные межфаланговые суставы стоп. В процесс вовлекаются 2 или 3 сустава одного или более пальцев, развиваются теносиновит и бурсит. У пациентов, перенесших иерсиниоз или сальмонеллез, могут поражаться мелкие суставы кистей рук. В периферических суставах выражены экссудативные проявления; пролиферативный синовит наблюдается редко. Могут развиться воспалительные явления в суставах осевого скелета и сопровождаться болью в спине, крестцово-подвздошных сочленениях, скованностью и нарушением функции в шейном и поясничном отделах позвоночника.
Внесуставные проявления. У носителей HLA-B27 развиваются иридоциклит и классическая триада симптомов: артрит, конъюнктивит, уретрит. В остром периоде РеА наблюдаются лихорадка, снижение массы тела, слабость, мышечная слабость, которые могут сочетаться с полиартралгией, миалгией и утренней скованностью в поражённых суставах.
Поражения слизистых оболочек и кожи сочетаются с артритом и развиваются в остром периоде болезни. Поражение слизистых оболочек проявляется безболезненными бессимптомными неглубокими язвами на слизистой оболочке полости рта; в ряде случаев – афтозным стоматитом. Уретрит, цервицит развиваются редко, преимущественно у сексуально активных подростков с РеА хламидийной этиологии. Поражение урогенитального тракта нетяжелое, у девочек протекает бессимптомно, выявляется по наличию стерильной пиурии. Диарея возникает в результате инфекции, но может быть проявлением генерализованного мукозита.
Поражение кожи проявляется узловатой эритемой (чаще при иерсиниозном РеА), баланопоститом, кератодермией с или без конъюнктивита, или уретрита. Кератодермия при РеА клинически и гистологически схожа с псориазом.
Поражение глаз. У 2/3 больных в дебюте заболевания развивается конъюнктивит. При иерсиниозном РеА он может быть гнойным, течение – тяжелое. Также развиваются острый иридоциклит и передний увеит. Для острого иридоциклита характерны острое течение, наличие клеток в передней камере глаза, мелкие преципитаты в роговице, клетки в стекловидном теле, фибринозный экссудат, задние синехии, отёк жёлтого пятна. Острый иридоциклит может быть одно- и двусторонним. Острый передний увеит чаще наблюдается при РеА, ассоциированном с S. Typhimurium.
У большинства детей с РеА, ассоциированным с Yersinia и Campylobacter, наблюдается 1 эпизод моноартрита или олигоартрита. Для РеА, обусловленного с другими микроорганизмами, характерно рецидивирующее течение олигоартрита или развитие полиартрита и энтезитов. У этих пациентов возможно выздоровление или трансформация в артрит, ассоциированный с энтезитом, или в спондилоартрит с поражением крестцово-подвздошных сочленений. При сохранении суставного синдрома более 6 месяцев, диагностируется хроническая форма артрита. Выявлены прогностически неблагоприятные факторы, указывающие на возможность более тяжёлого и длительного течения заболевания: мужской пол, возраст дебюта младше 16 лет, наличие положительного HLAb-27 антигена, дактилит, олигоартрит, сакроилеит. Прогноз у детей с РеА, вызванным с Chlamydia и Yersinia, лучше, чем при РеА, обусловленном с Shigella и Salmonella.
Наша иммунная система защищает нас от инфекций, вызванных различными микроорганизмами, такими как вирусы или бактерии. Она способна отличать то, что является потенциально чужеродным и вредным и подлежит уничтожению, от того, что является частью нашего организма. РеА является ненормальной реакцией нашей иммунной системы, которая после столкновения с инфекцией частично теряет способность отличать "чужеродные" клетки от "своих", атакует собственные части тела, что приводит к воспалению, в частности, суставов и, возможно, глаз.
РеА – это не наследственное заболевание, оно не может передаваться непосредственно от родителей к их детям. Однако существует связь с генетическим маркером – HLA-B27. Пациенты с этим генетическим маркером более предрасположены к развитию РеА, чем пациенты без него.
Синовиальная оболочка – это тонкая внутренняя оболочка суставной капсулы, которая при артрите становится гораздо толще и заполняется клетками воспалительного инфильтрата, а её ткань воспаляется. При этом внутри сустава повышается выработка синовиальной жидкости. Это вызывает отек, боль и ограничение движений. Характерным проявлением воспаления сустава является его скованность, которая наблюдается после продолжительных периодов отдыха. Это особенно заметно в утреннее время (утренняя скованность).
Часто ребёнок старается уменьшить боль, придавая суставу полусогнутое положение. Это положение называется "анталгическим". Этот термин подчеркивает, что оно направлено на уменьшение боли. В случае ненадлежащего лечения воспаление сустава может привести к его повреждению. Это происходит под действием двух основных механизмов: вследствие сильного утолщения синовиальной оболочки (с формированием, так называемого, синовиального паннуса) и высвобождения различных веществ, которые провоцируют утрату суставом хрящевой и костной ткани. Продолжительное пребывание в анталгическом положении вызывает мышечную атрофию, натяжение или сокращение мышц и мягких тканей, что приводит к нарушению сгибания.
Для лечения РеА, ассоциированного с инфекцией, применяют антибактериальные препарты, нестероидные противовоспалительные препараты, внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов. Целью лечения является купирование боли, утомляемости и скованности, предотвращение разрушения суставов. Существуют некоторые общие принципы планирования лечения, однако терапия должна быть индивидуальной для каждого ребёнка. Очень важно участие родителей в принятии решений по лечению. Лечение основывается, как правило, на применении препаратов, которые подавляют системное и/или суставное воспаление. Лечение является комплексным и требует сотрудничества ряда специалистов (детского ревматолога, офтальмолога, физиотерапевта, травматолога-ортопеда).
Есть много дополнительных и альтернативных методов лечения, и это может ввести в заблуждение пациентов и их семьи. Стоит подумать о рисках и преимуществах применения такой терапии, поскольку её эффективность не доказана и может обходиться дорого как в плане времени, нагрузки на ребёнка, так и в финансовом выражении. Если вы хотите разобраться в возможностях дополнительных и альтернативных методов лечения, пожалуйста, обсудите эти варианты со своим врачом ревматологом.
|
