Клинические рекомендации (протоколы ведения пациента, руководства лечения)
"Сепсис"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2025
По состоянию на 11.10.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2027
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Ассоциация детских анестезиологов-реаниматологов России
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
67 страниц А4
Со всеми Приложениями

Сепсис – подтвержденная или предполагаемая инфекция с развитием угрожающей жизни полиорганной дисфункцией (ПОД) внутренних органов вследствие дисрегуляции ответа организма на инфекцию. Септический шок (СШ) – сепсис с тяжёлыми циркуляторными, клеточными и метаболическими нарушениями, сохраняющимися несмотря на адекватную инфузионную и вазотропную терапию и характеризующийся более высоким риском смерти по сравнению с сепсисом.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), патогенез
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии диагностики сепсиса
    • Жалобы и анамнез
    • Физикальное обследование
    • Лабораторные диагностические исследования
    • Органная дисфункция
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
    • Микробиологическая диагностика сепсиса
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Антимикробная терапия
    • 3.1.2. Гемодинамическая поддержка
    • 3.1.3. Респираторная поддержка, показания для интубации и инвазивной искусственной вентиляции лёгких
    • 3.1.4. Нутритивная поддержка
    • 3.1.5. Экстра- и интракорпоральная терапия
    • 3.1.6. Дополнительные методы терапии
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
  • Основные задачи реабилитации пациентов с сепсисом
  • Этапы медицинской реабилитации и уровни курации
  • Критерии эффективности реабилитации пациентов с сепсисом
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика
  • 5.2. Диспансерное наблюдение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для госпитализации в стационар
  • Показания для перевода в ОРИТ
  • Показания к переводу пациента из ОРИТ и к выписке из стационара
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Связанные документы
  • Приложение А3.2. Схемы применения антимикробных препаратов для лечения сепсиса у детей
    • Государственный реестр лекарственных средств
    • Дозы препаратов для кардиотонической поддержки
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1
  • Приложение Г2
  • Приложение Г3. Модифицированная педиатрическая шкала SOFA (mpSOFA)

Локальная инфекция – наличие инфекционного очага с или без клинических проявлений синдрома системной воспалительной реакции – ССВР. В качестве критериев дисфункции внутренних при инфекции у детей с сепсисом/СШ целесообразно использовать педиатрическую шкалу SOFA – pSOFA (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment), которая предназначена для оценки функционального состояния шести систем органов: ЦНС, сердечно-сосудистой, респираторной, системы крови, гепатобилиарной и мочевыделительной систем.

Главным критерием сепсиса у детей является прогрессивное ухудшение состояния с явлениями полиорганной дисфункции и оценкой по шкале pSOFA не менее 2 баллов на фоне подозреваемой или подтвержденной инфекции. Септический шок (СШ) – сепсис с тяжелыми циркуляторными, клеточными и метаболическими нарушениями, сохраняющимися несмотря на адекватную инфузионную и вазотропную терапию и характеризующийся более высоким риском смерти по сравнению с сепсисом.

Для СШ характерна необходимость применения кардиотонических препаратов (АТХ C01C: Кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов) для поддержания среднего АД, соответствующего возрастным референтным значениям по шкале рSOFA (несмотря на адекватную инфузию) и сохраняющаяся гиперлактатемия. В качестве критериев СШ необходимо использовать показатели оценки сердечно-сосудистой дисфункции шкалы Phoenix Sepsis Score. Критерием СШ у детей является наличие подтвержденной инфекции/сепсиса и кардиоваскулярной дисфункции (оценка по модифицированной шкале pSOFA 1 и более баллов), проявляющейся стойкой артериальной гипотензией и гиперлактатемией (более 5 ммоль/л), несмотря на адекватную инфузионную терапию, что требует назначения кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (АТХ C01C).

Сепсис может быть вызван бактериальными, грибковыми, вирусными и паразитарными патогенами, хотя главным является реакция макроорганизма вследствие нарушения регуляции ответа организма на инфекцию. Бактериемия не является обязательной для диагностики сепсиса, позитивная культура имеет место только у 30-50% пациентов с септическим шоком. Установлено, что смертность у детей с подтверждённой бактериемией при отсутствии органной дисфункции близка к нулю и увеличивается до 17% при дисфункции какого-либо органа, подтверждая различия "инфекции" и "сепсиса", который трактуется как инфекция с нарушением функции органа.

Сепсис имеет сложный патогенез и разнообразные неспецифические клинические проявления, возникающие у разнородных групп пациентов, поэтому простое и объективное определение непросто. Патофизиология септического шока точно не изучена, но считается, что она включает сложное взаимодействие между патогеном и иммунной системой макроорганизма. Если нормальный физиологический ответ на локализованную инфекцию включает активацию защитных механизмов хозяина, которая приводит к притоку активированных нейтрофилов и моноцитов, высвобождению медиаторов воспаления, локальной вазодилатации, повышенной проницаемости эндотелия и активации путей коагуляции, то при сепсисе/септическом шоке эти реакции возникают в системном масштабе, что приводит к диффузному разрушению эндотелия, проницаемости сосудов, расширению сосудов и тромбозу капилляров органов-мишеней. Грамположительные и грамотрицательные бактерии индуцируют множество провоспалительных медиаторов, включая цитокины, которые играют ключевую роль в инициации сепсиса и шока.

Точные механизмы повреждения клеток и, как следствие, дисфункции органов у пациентов с сепсисом, также полностью не изучены. ПОД связана с широко распространенным повреждением эндотелиальных и паренхиматозных клеток, происходящим посредством следующих предполагаемых механизмов:

• Гипоксическая гипоксия – септическое поражение кровообращения нарушает оксигенацию тканей, изменяет метаболическую регуляцию доставки кислорода тканям и способствует дисфункции органов
• Прямая цитотоксичность – эндотоксин, TNF- и NO могут вызывать повреждение митохондриального транспорта электронов, что приводит к нарушению энергетического обмена
• Апоптоз (запрограммированная гибель клеток) – нарушение апоптоза играет решающую роль в повреждении тканей у пациентов с сепсисом
• Иммунносупрессия. Взаимодействие между провоспалительными и противовоспалительными медиаторами может привести к дисбалансу и воспалительной реакции, может преобладать иммунодефицит или оба могут возникать одновременно

Распространённость сепсиса у детей варьирует в зависимости от используемых критериев диагностики, методологии исследования, клинико-демографической характеристики популяции, уровня социально-экономического развития и системы здравоохранения.

Сепсис и СШ считаются основной причиной смерти от инфекции в детском возрасте. При этом распространённость сепсиса у детей варьирует до 7 раз в зависимости от тактики, используемой для выявления заболевания. В международном многоцентровом исследовании SPROUT, оценивали распространённость и смертность при тяжелом сепсисе у 6925 детей в 128 педиатрических ОРИТ из 26 стран. Авторы сообщили о высокой распространённости сепсиса в педиатрических ОРИТ – 8,2%. Кроме того, наблюдали широкий разброс распространённости тяжёлого сепсиса среди детей на разных континентах, начиная с 6,2% в Европе до 23,1% в Африке (p<0,001). Общая летальность в регионах варьировала в зависимости от географии: 21% в Северной Америке, 29% в Европе, 32% в Австралии/Новой Зеландии, 40% в Азии, 11% в Южной Америка, и 40% в Африке. Существенно, что среди выживших у пятой части детей после выписки из стационара была выявлена умеренная функциональная инвалидность. В целом было показано, что в отделении на 16 коек и более в педиатрическом ОРИТ скорее всего должен находиться ребенок с сепсисом.

В недавнем метаанализе, посвящённом эпидемиологии сепсиса заболеваемость у детей в Европе, составляла 48 случаев, а тяжёлого сепсиса 22 случая на 100 тыс. человек в год. В целом авторы определили заболеваемость 1,2 млн. случаев сепсиса у детей в год. Смертность детей при тяжёлом сепсисе колебалась от 9 до 20%. Следует отметить, что в этот систематический обзор не были включены исследования из стран с низким уровнем дохода, где заболеваемость и смертность от сепсиса у детей, вероятно, выше. В целом смертность при сепсисе у детей колеблется от 4% до 50%, в зависимости от тяжести заболевания, факторов риска и географического положения. Важно отметить, что почти 25% детей, выживших после сепсиса, имели клинически значимое ухудшение качества жизни, связанное со здоровьем – один ребёнок из трёх выживших был выписан с инвалидностью, 24% ранее здоровых детей выписались с какой-либо формой инвалидности.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра диагноз "Сепсис" кодируется в следующих рубриках:

• B37.7 – Кандидозный сепсис
• A39.2 – Острая менингококкемия
• A39.3 – Хроническая менингококкемия
• A39.4 – Менингококкемия неуточнённая
• A42.7 – Актиномикозный сепсис
• O85 – Послеродовой сепсис
• A40.0 – Сепсис, вызванный стрептококком группы A
• A40.1 – Сепсис, вызванный стрептококком группы B
• A40.2 – Сепсис, вызванный стрептококком группы D
• A40.3 – Сепсис, вызванный Streptococcus pneumoniae
• A40.8 – Другие стрептококковые сепсисы
• A40.9 – Стрептококковый сепсис неуточнённый
• A41.0 – Сепсис, вызванный Staphylococcus aureus
• A41.1 – Сепсис, вызванный другим уточнённым стафилококком
• A41.2 – Сепсис, вызванный неуточнённым стафилококком
• A41.3 – Сепсис, вызванный Haemophilus influenzae
• A41.4 – Сепсис, вызванный анаэробами (исключена газовая гангрена (A48.0)
• A41.5 – Сепсис, вызванный другими грамотрицательными микроорганизмами
• A41.8 – Другой уточнённый сепсис
• A41.9 – Сепсис неуточнённый
• A49.9 – Бактериальная инфекция неуточнённая
• B00.7 – Диссеминированная герпетическая болезнь
• R57.2 – Септический шок

В настоящее время общепринятая классификация сепсиса у детей отсутствует. Используемый ранее подход к классификации сепсиса в зависимости от наличия и локализации первичного очага инфекции, вида и характера возбудителя в настоящее время полностью потерял свою актуальность.

Типичной клинической картины сепсиса не существует. Симптоматика варьирует в зависимости от возраста ребёнка и локализации инфекционного очага. Обычно выявляются неспецифические симптомы и признаки особенно у младенцев. Сепсис сначала может проявляться такими неспецифическими, нелокализованными симптомами, как очень плохое самочувствие при нормальной температуре. Если у ребёнка есть признаки или симптомы, указывающие на возможную инфекцию, независимо от температуры, следует рассмотреть возможность сепсиса.

Первичная оценка включает определение вероятного источника инфекции, выявление факторов риска развития сепсиса (например, очень маленький возраст (<1 года); недавняя травма, хирургическое вмешательство или инвазивная процедура, нарушение иммунитета вследствие болезни или приема лекарственных препаратов, материнская инфекция в течение перинатального периода (напр., инфицирование матери стрептококками группы B), полостной катетер или любое нарушение целостности кожи (напр., порезы, ожоги, волдыри или инфекции кожи), а также определение показателей, вызывающих клиническое беспокойство, таких как аномалии поведения, кровообращения или дыхания.

Несмотря на то, что лабораторные исследования (например, бактериологическое исследование крови, биомаркеры) полезны для подтверждения диагноза, все же диагноз должен сначала устанавливаться на основании клинической оценки. Диагностические критерии международных консенсусных установок в первую очередь рассматриваются как критерии для исследований, направленные на то, чтобы способствовать проведению информативных исследований. Критерии исследований и клиническая оценка согласуются не всегда: до одной трети пациентов с клиническим сепсисом не соответствуют диагностическим критериям исследований.