Клинические рекомендации (протоколы ведения пациента, руководства лечения)
"Синдром Мэллори-Вейсса (Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром)"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2025
По состоянию на 02.02.2026 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2027
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов", Ассоциация "Эндоскопическое общество "РЭндО"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
39 страниц А4
Со всеми Приложениями

Синдром Мэллори-Вейсса – образование острых линейных разрывов слизистой оболочки брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка при рецидивирующей рвоте, сопровождающиеся кровотечением.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Основные этиологические факторы
    • Факторы риска
    • Патогенез
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Эндоскопическая картина СМВ
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза заболевания/состояния
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Диетотерапия
  • 3.2. Консервативное лечение
    • Ведение больных с СМВ (как и во всех случаях кровотечений из ВОПТ) на догоспитальном этапе и на этапе поступления в стационар
    • Ведение больных с массивной кровопотерей
  • 3.3. Эндоскопическое лечение
  • 3.4. Эндоваскулярное лечение
  • 3.5. Хирургическое лечение
    • Лечение больных, находящихся на постоянном приёме антитромботических средств
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Особенности течения СМВ у отдельных групп пациентов
    • 7.1.1. Особенности течения СМВ при беременности
    • 7.1.2. Особенности течения СМВ у лиц пожилого и старческого возраста
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Методология сбора доказательств
  • Поиск в электронных базах данных
  • Методы, использованные для качества и силы доказательств
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Степень тяжести кровопотери
  • Приложение Г2. Шкала тяжести кровопотери ACS
  • Приложение Г3. Шкала AIMS65
  • Приложение Г4. Шкала Глазго-Блэтчфорд
  • Приложение Г5. Шкала риска Рокалла
  • Приложение Г6. Индекс Альговера

Термины и определения:

• Перенесённое (состоявшееся) пищеводно-желудочное кровотечение – клинический термин, отражающий объективно подтверждённый факт того, что у пациента произошло (состоялось) внутрипросветное кровотечение из разрыва пищевода и/или желудка. Термин чаще используется для характеристики кровотечения, самостоятельно остановившегося на момент диагностики.
• Продолжающееся пищеводно-желудочное кровотечение – кровотечение из разрывов стенки пищевода и/или желудка, при котором в момент выполнения эндоскопического исследования или хирургического вмешательства отмечается поступление крови из области разрыва. Признаком продолжающегося кровотечения во время эндоваскулярного вмешательства служит поступление контрастного вещества за пределы сосудистого русла (экстравазация).
• Рецидив пищеводно-желудочного кровотечения (рецидивирующее пищеводно-желудочное кровотечение) – возобновление кровотечения из того же разрыва стенки пищевода и/или желудка, который послужил источником первичного кровотечения, после его спонтанной или эндоскопической остановки, либо после хирургического вмешательства. В большинстве случаев рецидив кровотечения развивается в процессе пребывания пациента в стационаре.

Причиной разрывов, как правило, является многократная рвота, сопровождающаяся повышением внутрижелудочного или внутрибрюшного давления, а также кардиоэзофагеальным спазмом.

Основные этиологические факторы:

• Рвота: Наиболее частый и распространённый фактор. Рвота, особенно сильная и продолжительная, может быть вызвана различными причинами, включая алкоголь, отравления, заболевания пищеварительной системы и др.
• Повышение внутрибрюшного давления: Помимо рвоты, другие состояния, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, также могут способствовать развитию синдрома Мэллори-Вейсса. Это может быть связано с тяжёлым кашлем, сильными физическими нагрузками, травмами живота, родами и т.д.
• Лекарственные препараты: Некоторые лекарства, например, ацетилсалициловая кислота, могут вызвать раздражение слизистой оболочки желудка и, при наличии других факторов риска, способствовать развитию разрывов.
• Заболевания ВОПТ: Хронические заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта (гастрит, язвы пищевода), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, портальная гипертензия также могут повышать риск развития синдрома.
• Ятрогенные факторы: Повреждение слизистой оболочки во время эндоскопических манипуляций, введения желудочного зонда или сердечно-лёгочной реанимации также может стать причиной разрывов.

Факторы риска: алкоголизм и булимия: эти состояния часто связаны с частой и сильной рвотой, что увеличивает риск развития синдрома; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): нарушения в работе нижнего пищеводного сфинктера могут способствовать повышению внутрибрюшного давления и развитию разрывов; беременность: во время беременности могут быть повышенные риски рвоты и изменений в работе пищевода, что увеличивает вероятность развития синдрома.

Патогенез: Основной реализующей причиной разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода является рвота. M. Atkinson и соавт. (1962) установили, что у больных во время рвоты давление в желудке достигало 120-150 мм рт.ст., а иногда повышалось до 200 мм рт.ст. Во время натужных рвотных движений нарушается координация между "запирательной" функцией кардиального жома и привратника и сильными антиперистальтическими сокращениями желудка. В этом случае во время рвоты резко повышается внутрижелудочное давление, что и приводит к разрыву стенки гастроэзофагеального перехода. Патогенез этого заболевания остается не до конца изученным и по настоящее время.

Разрыв Маллори-Вейсса является редкой причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ, составляя примерно 5% всех случаев. Чаще возникает у мужчин. Данный синдром превалирует среди пациентов в возрасте 40-50 лет, но может возникать и в другом возрасте. Заболеваемость составляет 7,5 случаев на 100000 человек, внутрибольничная летальность составляет 2,7%.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: K22.6 Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром.

Общепринятой классификации СМВ не существует. Выделяют следующие стадии синдрома Маллори-Вейса: I стадия – разрыв (трещины) слизистой оболочки нижней трети пищевода, кардиоэзофагиального перехода; II стадия – разрыв (трещины) слизистой оболочки, подслизистого слоя; III стадия – разрыв (трещины) с вовлечением циркулярного мышечного слоя. Зона разрыва не спазмируется, не смыкается, интенсивное кровотечение; IV стадия – разрыв всех слоёв пищевода, кардиоэзофагиального перехода, сопровождается перитонитом, медиастинитом, пневмотораксом.

Клиническая картина синдрома Маллори-Вейсса обычно характеризуется рвотой с кровью (гематемезис): может быть от небольших кровяных прожилок до массивного кровотечения. Цвет крови может варьироваться от ярко-красного до темного, в зависимости от того, насколько долго кровь находится в пищеварительном тракте. Синдром Маллори-Вейсса часто развивается после эпизодов рвоты, позывам на рвоту, сильного кашля, икоты, а также других факторов, которые могут увеличить давление в брюшной полости и спровоцировать разрывы слизистой. Клинические проявления пищеводно-желудочных кровотечений при СМВ можно разделить на две группы симптомов:

• 1. Общие признаки кровопотери (слабость, головокружение, потеря сознания, холодный липкий пот, снижение артериального давления, тахикардия).
• 2. Симптомы, обусловленные попаданием крови в просвет желудочно-кишечного тракта, которые включают гематемезис и мелену. Кровопотеря в 100 мл может привести к появлению чёрного, но оформленного кала. "Истинная" мелена (дегтеобразный, т.е. чёрный и жидкий стул) у взрослого человека возникает при кровопотере объёмом около 500 мл. Быстрая и массивная кровопотеря в просвет кишки может проявиться гематохезией – выделением через задний проход крови со сгустками.

При объективном обследовании выявляются: изменённое поведение больного (беспокойство, испуг или апатия, сонливость, при тяжёлой степени кровопотери – психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации); бледность кожных покровов, изменения пульса (частый, слабого наполнения); АД имеет тенденцию к снижению в зависимости от степени кровопотери; дыхание учащено. Пальцевое исследование прямой кишки, являющееся обязательным при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение, помогает выявить изменение окраски кала.

Критерии установления диагноза заболевания/состояния: Диагноз СМВ устанавливается на основании: 1) анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде); 2) непосредственного обследования; 3) инструментального обследования (обнаружение разрыва пищевода и/или желудка при эндоскопическом (эзофагогастродуоденоскопия) исследовании).

Диагностическая программа при СМВ должна: 1) установить факт острого кровотечения в просвет верхних отделов ЖКТ; 2) выявить источник кровотечения; 3) определить степень тяжести кровопотери. При угрожающих жизни кровотечениях диагностические исследования должны быть проведены параллельно с неотложными лечебными мероприятиями. Критерии установления диагноза: Диагноз СМВ устанавливается на основании совокупности общих клинических признаков кровопотери; признаков кровотечения в просвет ЖКТ; анамнестических и лабораторных данных, подтвержденными результатами ЭГДС. При поступлении в стационар пациент должен быть сразу осмотрен врачом-хирургом и проведена неотложная лабораторная диагностика.

Лечение СМВ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приёма препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.

Показанием к экстренной госпитализации является наличие признаков пищеводно-желудочного кровотечения. Каждая клиника, оказывающая помощь пациентам с острым кровотечением из ВОПТ (включая кровотечения при СМВ) должна располагать локальным протоколом мультидисциплинарного ведения таких пациентов. Протокол диагностики и лечения пациентов должен базироваться на национальных клинических рекомендациях и учитывать особенности структуры оказания неотложной помощи и оснащения конкретного лечебно-профилактического учреждения. У комплаентных пациентов с СМВ и кровотечением лёгкой степени тяжести, низким риском рецидива кровотечения, отсутствием сопутствующей патологии возможна выписка из стационара в ранние сроки от поступления.

Основной причиной развития синдрома Мэллори-Вейсса, в настоящее время является повышение внутрибрюшного давления (обычно вызванного рвотой), которое приводит к разрыву стенки пищевода и/или желудка с последующим кровотечением из краев разрыва. Предрасполагающим фактором является наличие грыжи пищеводного отверстия диафргамы, а также заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Такой пациент должен соблюдать диету (частое, дробное питание, химически, механически и термически щадящая пища), быть очень осторожным при приеме препаратов, обладающих повреждающим действием на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты). Исключить прием алкоголя и курение. Пищеводно-желудочное кровотечение – это тяжёлое проявление синдрома Мэллори-Вейсса. Обычно кровотечение характеризуется рвотой кровью со сгустками после многократной "сухой" рвоты, появлением слабости, головокружения, бледности кожных покровов и других признаков острой кровопотери. Состояние сопровождается рвотой кровью и/или зловонным стулом чёрного цвета (меленой). Пациента необходимо уложить до приезда скорой помощи, проследить чтобы не произошло аспирации рвотных масс. Запрещается приём пищи и жидкости.