Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Стабильная ишемическая болезнь сердца"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 04.10.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское кардиологическое общество", Автономная некоммерческая организация "Национальное общество по изучению атеросклероза", Некоммерческое партнёрство "Национальное общество по атеротромбозу", Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР), Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии "Российское общество рентгенологов и радиологов", Российская ассоциация специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
106 страниц А4
Со всеми Приложениями

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА). ИБС возникает в результате органических (необратимых) и функциональных (преходящих) изменений. Главная причина органического поражения – атеросклероз КА. К функциональным изменениям относят спазм и внутрисосудистый тромбоз. Понятие "ИБС" включает в себя острые преходящие (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
    • 2.4.1. Неинвазивные методы исследования
      • Электрокардиографическое исследование
      • Эхокардиографическое исследование
      • Магнитно-резонансное томографическое (МРТ) исследование сердца
      • Ультразвуковое исследование сонных артерий
      • Рентгенография грудной клетки
      • Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское)
      • Компьютерная томография (КТ) для оценки коронарного кальциноза
      • Нагрузочная ЭКГ
      • Факторы, изменяющие предтестовую вероятность ИБС
      • Специфические методы диагностики ИБС и выбор метода в зависимости от ПТВ ИБС и модифицирующих факторов
      • Выбор неинвазивного визуализирующего метода диагностики
      • Методы диагностики у больного с установленным диагнозом ИБС
    • 2.4.2. Инвазивные методы обследования при стабильной ИБС
      • Инвазивная коронарная ангиография
      • При наличии клиники стенокардии
      • Малосимптомное и/или бессимптомное течение заболевания
      • Малоизменённые/неизменённые коронарные артерии и вазоспастическая стенокардия
      • Другие показания для исследования коронарных артерий
  • 2.5. Иные диагностические исследования
    • Стратификация риска пациентов с ИБС
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Модификация факторов риска
    • 3.1.2. Медикаментозное лечение стабильной ИБС
      • 3.1.2.1. Лечение, направленное на устранение симптомов заболевания
      • 3.1.2.2. Лечение, направленное на профилактику сердечно-сосудистых осложнений: антитромботическая терапия, терапия антиагрегантами (Ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина) после планового ЧКВ у пациентов со стабильной стенокардией и синусовым ритмом, антитромботическая терапия у пациентов со стабильной ИБС и фибрилляцией предсердий, антитромботическая терапия после планового ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС и фибрилляцией предсердий или иными показаниями для приема антикоагулянтов, гиполипидемическая терапия, другая медикаментозная терапия
    • 3.1.3. Медикаментозное лечение особых форм стабильной ИБС: вазоспастическая стенокардия (Вариантная стенокардия, стенокардия Принцметала)
  • 3.2. Реваскуляризация миокарда
    • 3.2.1. Реваскуляризация у пациентов со стабильной стенокардией и безболевой ишемией миокарда
    • 3.2.2. Реваскуляризация миокарда у больных с вазоспастической стенокардией
    • 3.2.3. Выбор метода реваскуляризации миокарда
    • 3.2.4. Тактика и особенности ЧКВ: выбор стента, рентгенэндоваскулярное лечение рестеноза стента у пациентов с ИБС, рентгенэндоваскулярное лечение в специфических клинических ситуациях
    • 3.2.5. Выбор сосудистого доступа
    • 3.2.6. Тактика операций коронарного шунтирования, КШ в специфических клинических ситуациях
  • 3.3. Лечение рефрактерной стенокардии
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для госпитализации
  • Показания к выписке пациента из стационара
  • Иные организационные технологии
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи взрослым при стабильной ишемической болезни сердца
  • Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при стабильной ишемической болезни сердца
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Таблица ПА3-1. Функциональные классы стенокардии
  • Таблица ПА3-2. Предтестовая вероятность (ПТВ) диагноза ИБС в зависимости от пола, возраста и характера боли в грудной клетке
  • Таблица ПА3-3. Стадии хронического болезни почек и клинический план действий
  • Таблица ПА3-4. Критерии риска ССО по данным диагностических тестов: неинвазивные специфические диагностические тесты, инвазивные специфические тесты
  • Таблица ПА3-10. Механизм действия антиангинальных средств
  • Таблица ПА3-11. Основные побочные эффекты, противопоказания, лекарственные взаимодействия, которое следует учитывать и меры предосторожности при применении антиангинальных препаратов
  • Таблица ПА3-5. Терапия стабильной ИБС в зависимости от клинической ситуации
  • Таблица ПА3-6. Факторы риска инсульта и системных эмболий у пациентов с ФП и их значимость в баллах (шкала CHA2DS2-VASc)
  • Таблица ПА3-7. Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLEED у пациентов с ФП
  • Таблица ПА3-8. Факторы риска кровотечений у больных фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянты
  • Таблица ПА3-9. Рекомендации по виду реваскуляризации (КШ или ЧКВ) у пациентов со стабильной ИБС с коронарной анатомией, подходящей обоим методам, и низкой прогнозируемой хирургической смертностью
    • Однососудистое поражение КА
    • Двухсосудистое поражение КА
    • Поражение ствола ЛКА
    • Трёхсосудистое поражение КА без сахарного диабета
    • Трёхсосудистое поражение КА прн наличии сахарного диабета
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
  • Краткая информация о заболевании
  • Главные мероприятия по здоровому образу жизни
  • Главные принципы лекарственной терапии
  • Медицинская документация
  • Для экстренной помощи
  • Во время приступа стенокардии
  • Предотвращение приступов стенокардии
  • Амбулаторное наблюдение
  • Направление на реваскуляризацию миокарда
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Модифицированный опросник Роуза для выявления стенокардии
  • Приложение Г2. Шкала SYNTAX Score
  • Приложение Г3. Шкала оценки периоперационного риска EuroSCORE II

Острый инфаркт миокарда (ИМ) – острое повреждение (некроз) миокарда вследствие ишемии, подтверждённое характерной динамикой уровня биомаркеров в крови. Острый коронарный синдром (ОКС) – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Операция коронарного шунтирования – наложение обходного анастомоза, позволяющего улучшить кровоток дистальнее гемодинамически значимого стеноза в коронарной артерии. В зависимости от методики включает аортокоронарное, маммарокоронарное и другие виды шунтирования. Реваскуляризация миокарда – восстановление кровоснабжения миокарда с помощью ЧКВ или КШ, проводится для уменьшения выраженности симптомов и/или улучшения прогноза. Чрескожное коронарное вмешательство – восстановление кровотока в стенозированном участке коронарной артерии с использованием чрескожного введения необходимых для этого устройств. Включает коронарное стентирование, баллонную ангиопластику, в том числе баллонными катетерами с лекарственным покрытием, ротационную атерэктомию и другие менее распространенные методики. Как правило, если не указано иное, под чрескожным коронарным вмешательством подразумевают коронарное стентирование.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2019 года пересмотра по лечению стабильных форм ИБС введено понятие хронических коронарных синдромов (ХКС) и определены шесть клинических сценариев, наиболее часто встречающихся у пациентов со стабильной ИБС:

• 1) пациенты с подозрением на ИБС (с симптомами стабильной стенокардии) и/или одышкой;
• 2) пациенты с впервые возникшей сердечной недостаточностью (СН) или левожелудочковой дисфункцией и подозрением на ИБС;
• 3) бессимптомные и симптомные пациенты, у которых стабилизация симптомов произошла в сроки менее одного года после ОКС или пациенты с недавней реваскуляризацией;
• 4) бессимптомные и симптомные пациенты в сроки более одного года после первичной диагностики ИБС или реваскуляризации;
• 5) пациенты с клиникой стенокардии и подозрением на её вазоспастический или микрососудистый характер;
• 6) бессимптомные лица, у которых при скрининге выявлена ИБС.

Все эти сценарии классифицируются как ХКС, но связаны с различными рисками будущих сердечно-сосудистых событий [например, смерть или инфаркт миокарда (ИМ)], и риск этот может измениться с течением времени – возрасти вследствие недостаточного контроля факторов риска, неоптимальных изменений в образе жизни и/или неадекватной медикаментозной терапии, или в результате неудачной реваскуляризации. Риск может уменьшиться при условии применения грамотной вторичной профилактики и успешной реваскуляризации. Таким образом, ХКС являются различными эволюционными фазами ИБС, за исключением тех ситуаций, когда клиническую картину определяет острый тромбоз коронарных артерий, т.е. ОКС.

В большинстве случаев (~95%) основными причинами развития ИБС являются анатомический атеросклеротический и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микрососудистая дисфункция. ИБС – заболевание, развитие которого определяется наличием и дальнейшим ростом обструктивной или необструктивной атеросклеротической бляшки. К редким причинам ИБС (<5% случаев) относятся врождённые аномалии отхождения коронарных артерий (КА), синдромы Марфана, Элерса-Данло с расслоением корня аорты, коронарные васкулиты при системных заболеваниях соединительной ткани, болезнь Кавасаки, инфекционный эндокардит, передозировка сосудосуживающих препаратов и некоторых наркотических средств, диффузное стенозирование КА в пересаженном сердце, сифилитический мезаортит и ряд других состояний. В данных рекомендациях редкие формы ИБС не рассматриваются. Существует целый ряд модифицируемых и немодифицируемых факторов риска развития ИБС. Главные модифицируемые факторы риска ИБС: дислипопротеидемия; артериальная гипертония; сахарный диабет; курение; низкая физическая активность; ожирение; стресс, тревога, нарушения сна.

Немодифицируемые факторы риска ИБС: мужской пол; возраст; отягощённый семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (подтверждённый диагноз инфаркта миокарда или ишемического инсульта у родственников первой линии, у женщин – до 65 лет, у мужчин – до 55 лет).

Социальные факторы риска, предрасполагающие к массовому распространению ИБС в развивающихся странах: урбанизация; индустриализация; несбалансированное питание; низкий уровень развития экономики страны.

Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки с кровотоком по КА. Главные механизмы возникновения ишемии: снижение коронарного резерва (способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда), а также первичное уменьшение коронарного кровотока вследствие атеросклеротического стеноза. Потребность миокарда в кислороде определяют три основных фактора: напряжение стенок левого желудочка (ЛЖ); частота сердечных сокращений (ЧСС); сократимость миокарда. Чем выше значение каждого из этих показателей, тем выше потребление миокардом кислорода. Величина коронарного кровотока зависит от трех основных факторов: сопротивления КА; ЧСС; перфузионного давления (разность между диастолическим давлением в аорте и диастолическим давлением в ЛЖ).

В России, как и во всем мире, несмотря на проводимые лечебно-профилактические мероприятия, сердечно-сосудистая патология по-прежнему занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности. По данным Росстата число умерших от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) россиян в 2021 г. составило 933986 человек или 640,3 на 100000 населения (38% всех случаев смерти), причём из них на ИБС приходится больше половины (54,4%). Немаловажно, что 15% (27% мужчин и 3% женщин) от всех умерших от ИБС были трудоспособного возраста. По данным Российского регистра ОКС почти у половины больных с острой коронарной недостаточностью инфаркт миокарда (ИМ) является первым проявлением заболевания. Это обусловлено тем, что с одной стороны, выявление ИБС представляет собой ряд отработанных диагностических мероприятий, алгоритм которых достаточно хорошо известен, с другой – затруднено при атипичной клинике стенокардии, безболевой ишемии миокарда, редких формах ИБС, ИБС у старшей возрастной группы с различными сопутствующими заболеваниями и прочее.

Распространённость стенокардии как самой часто встречающейся формы ИБС в популяции увеличивается с возрастом у лиц обоего пола: с 5-7% среди женщин в возрасте 45-64 лет до 10-12% среди женщин в возрасте 65-85 лет, и с 4-7% среди мужчин в возрасте 45-64 лет до 12-14% среди мужчин в возрасте 45-64 лет. По данным различных регистров, среди всех больных с ИБС ежегодная общая смертность составляет 1,2-2,4%, от фатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) ежегодно погибают 0,6-1,4% больных, нефатальные ИМ случаются с частотой 0,6-2,7% в год. Однако в субпопуляциях с различными дополнительными факторами риска (ФР) эти значения могут существенно различаться.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• Стенокардия [грудная жаба] (I20):
  • I20.1 – Стенокардия с документально подтверждённым спазмом;
  • I20.8 – Другие формы стенокардии;
  • I20.9 – Стенокардия неуточнённая.
• Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25):
  • I25.0 – Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная;
  • I25.1 – Атеросклеротическая болезнь сердца;
  • I25.2 – Перенесённый в прошлом инфаркт миокарда;
  • I25.3 – Аневризма сердца;
  • I25.4 – Аневризма коронарной артерии;
  • I25.5 – Ишемическая кардиомиопатия;
  • I25.6 – Бессимптомная ишемия миокарда;
  • I25.8 – Другие формы хронической ишемической болезни сердца;
  • I25.9 – Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточнённая;
  • Q24.5 – Аномалия развития коронарных сосудов.

Стабильная ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет. Выделяют стабильную симптомную или бессимптомную фазы, которые могут прерываться развитием острого коронарного синдрома (ОКС). Постепенное прогрессирование атеросклероза коронарных артерий и сердечной недостаточности (СН) приводит к снижению функциональной активности больных, а иногда – к острым сердечно-сосудистым осложнениям, в том числе фатальным.

Диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) устанавливается на основании: 1.) Совокупности жалоб (клиника стенокардии – стабильной или нестабильной), 2.) Данных анамнеза (наличие факторов сердечно-сосудистого риска, приводящих к развитию атеросклероза), 3.) Выявления с помощью диагностических методов обследования (нагрузочных и визуализирующих тестов) скрытой коронарной недостаточности на вероятного коронарного атеросклероза (ишемии миокарда). При опросе пациента о жалобах (клиника стенокардии) и других клинических проявлениях ИБС врачом могут быть использован опросник Роуза (Приложение Г) для выставления предварительного диагноза ИБС.

На этапе диагностики проводится анализ жалоб и сбор анамнеза у всех пациентов с подозрением на ИБС. Самой частой жалобой при стенокардии напряжения, как наиболее распространенной форме стабильной ИБС, является боль в груди. С целью выявления клиники стенокардии медицинский работник (врач) расспрашивает пациента с подозрением на ИБС о существовании болевого синдрома в грудной клетке, характере, частоте возникновения и обстоятельствах возникновения и исчезновения. Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:

• 1) боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже – в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение "тяжести", "жжения";
• 2) вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса;
• 3) вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1-3 минуты после приема нитроглицерина.

Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трёх вышеперечисленных признаков одновременно. Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления (АД) с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи, выход на холод, ветер, эмоциональный стресс. Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые два из трех вышеперечисленных признаков типичной стенокардии. Признаки неангинозных (нестенокардитических) болей в грудной клетке:

• 1) боли локализуются попеременно справа и слева от грудины;
• 2) боли носят локальный, "точечный" характер;
• 3) боли продолжаются более 30 минут после возникновения (до нескольких часов или суток), могут быть постоянными, "простреливающими" или "внезапно прокалывающими";
• 4) боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако зависят от положения тела: возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа (за исключением стенокардии "decubitus" – истинной стенокардии, возникающей в лежачем положении в результате увеличения венозного возврата и увеличения преднагрузки на сердце с увеличением потребности миокарда в кислороде), при длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха;
• 5) боли не купируются приемом нитроглицерина;
• 6) боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межребёрных промежутков.

Особенностью болевого синдрома в грудной клетке при вазоспастической стенокардии является то, что болевой приступ, как правило, очень сильный, локализуется в "типичном" месте – в области грудины. Нередко такие приступы случаются ночью и рано утром, а также при воздействии холода на открытые участки тела. Особенностью болевого синдрома в грудной клетке при микрососудистой стенокардии является то, что ангинозная боль, по качественным признакам и локализации соответствует стенокардии, но возникает через некоторое время после физической нагрузки, а также при эмоциональном напряжении, может возникать в покое и плохо купируется органическими нитратами. Наличие болевого синдрома в грудной клетке должно, прежде всего, настораживать в отношении приступов стенокардии, затем следует искать другие заболевания, которые могут давать сходную симптоматику. Необходимо учитывать, что боль любого генеза (невралгии, гастралгии, боли при холецистите и др.) может провоцировать и усиливать имеющуюся стенокардию. При выявлении во время расспроса синдрома стенокардии напряжения для оценки его выраженности рекомендуется определить функциональный класс (в соответствии с канадской классификацией стенокардии), в зависимости от переносимой физической нагрузки.

Основой консервативного лечения стабильной ИБС являются устранение модифицируемых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия. Как правило, их проводят неопределенно долго. В ходе сбора анамнеза и обследования особое внимание обращают на выявление сопутствующих АГ, СД, дислипопротеидемии. Крайне важным представляется информирование пациентов о наличии у них ИБС, характере её течения, факторах риска и стратегии лечения.

Информирование и обучение – необходимый компонент лечения, поскольку правильно информированный и обученный больной более тщательно выполняет врачебные рекомендации и может самостоятельно принимать важные решения в зависимости от симптомов заболевания. Рекомендуется обсудить с пациентом перспективы как медикаментозного, так и инвазивного лечения выявленной у него формы ИБС, а также оговорить необходимость и периодичность дальнейших инструментальных и лабораторных исследований. Рекомендуется рассказать о самых типичных симптомах нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда и подчеркнуть важность своевременного обращения за помощью при их появлении. Рекомендуется дать больному конкретные советы по здоровому образу жизни и важности правильного лечения сопутствующих заболеваний. Модифицируемые факторы риска ССО: избыточная масса тела, курение, АГ, СД, дислипопротеидемия. Немодифицируемые факторы риска ССО: возраст, мужской пол, отягощенный семейный анамнез.