Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Травма носа"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 20.11.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
24 страницы А4
Со всеми Приложениями

Травма носа – повреждение носа, возникающее под прямым или опосредованным воздействием травмирующего фактора, действующего снаружи и изнутри, приводящее к нарушению целости тканей и структур наружного носа, полости носа и нарушением функций носа.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Классификация переломов костей носа (ПКН) (Бесшапочный С.Б., 1984 г.)
    • Классификация переломов костей носа (ПКН) (Лопатин А.С., 2019 г.)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи пациентам с травмой носа (МКБ-10 S00.3; S01.2; S02.2; S02.20; S02.21)
  • Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи пациентам с травмой носа помощи (МКБ-10 S00.3; S01.2; S02.2; S02.20; S02.21)
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение А3.1. Расшифровка примечаний
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Поверхностная травма носа – это повреждение наружного носа без повреждений кожных покровов, костей носа, слизистой оболочки полости носа при отсутствии неврологической симптоматики.
• Ушиб носа – это закрытое механическое повреждение тканей и структур носа без видимого нарушения целости кожных покровов и слизистых оболочек, возникающее при воздействии тупым предметом извне или изнутри, сопровождающееся разрывом мелких сосудов с последующим кровоизлиянием.
• Кровоподтёк носа – повреждение носа, при котором наблюдается пропитывание кровью мягких тканей наружного носа за счёт нарушения целости сосудов в зоне травмы, в отличии от гематомы, представляющей собой скопление крови в ограниченных полостях.
• Ссадина носа – это повреждение поверхностного слоя кожи наружного носа, при котором невооруженным глазом видно очаг размозжения сосудов кожи.
• Перелом костей носа (ПКН) – частичное или полное нарушение целости составляющих его костных анатомических образований (носовые кости, лобные отростки верхней челюсти, перегородка носа, носовая ость) в результате механического повреждения. ПКН называется закрытым при сохранении целостности кожных покровов носа, открытым – при наличии сообщения костных отломков с внешней средой через открытую рану носа.
• Ранение (рана) носа – вид травмы носа с повреждением кожи наружного носа на всю глубину, часто с обнажением хрящевых и костных структура и глубже расположенных анатомических образований полости носа, иногда с отрывом крыла и верхушки (кончика) носа.
• Открытая рана носа – локальное нарушение целостности всех слоев кожи и мягких тканей в области носа, возникшее в результате внешнего воздействия.

Травма носа возникает в результате прямого или непрямого действия повреждающего фактора, например, механического, термического, химического. В результате воздействия травмирующего фактора (снаружи и/или изнутри) происходит нарушение целости кожи наружного носа или слизистой оболочки полости, повреждение находящихся в зоне травмы кровеносных и лимфатических сосудов, нервов. Степень повреждения мягких тканей, костного и хрящевого скелета носа определяется характером травмы, а при механической травме зависит от направления и силы удара. При травме часто наблюдается повреждение носовых костей в виде их перелома и смещение перегородки носа в результате подвывиха четырехугольного хряща или перелома костных структур.

Травма, приводящая к перелому костей носа, может быть уличной, бытовой, спортивной, производственной, боевой и т.д. Нередко ПКН диагностируют у пациентов с кататравмой (травма, полученная при падении с высоты), а также в результате повреждений при дорожно-транспортном происшествии. Важнейшим условием правильной диагностики и адекватного лечения ПКН является чёткое понимание их травмогенеза.

При направлении механической силы во фронтальной плоскости, происходит перелом носовых костей с западением (уплощением) спинки носа. При этом разъединение носовых костей регистрируются только при довольно сильном воздействии. Боковое направление вектора действующей силы может привести к разъединению синостоза между носовой костью и лобным отростком верхней челюсти с формированием сколиоза наружного носа, однако чаще линия перелома проходит выше шва между лобным отростком верхней челюсти и носовой костью. Как правило, одновременно наблюдается и перелом перегородки носа (ПН) со смещением её отломков вдоль швов. При ПКН чаще всего повреждается хрящевой отдел перегородки носа. Вместе с тем смещение костей носа не может произойти без нарушения целости перпендикулярной пластинки решетчатой кости, на которую они опираются. При сильном травматическом воздействии происходит выраженная компрессия наружного носа с формированием костных осколков и хрящевых фрагментов.

У детей младшего возраста в связи с эластичностью костного остова наружного носа ПКН бывают редко, чаще возникают гематома и абсцесс перегородки носа. С возрастом ребенка увеличивается частота перелома по типу "зеленой веточки", "открытой книги", переломы по линии костных и хрящевых швов. Оскольчатые переломы у детей встречаются реже, чем у взрослых). Деформация наружного носа вследствие ПКН определяется в 43% случаев, при этом боковая девиация спинки носа выявляется у – 25%, западение ската – 40%, уплощение спинки носа у 10%, комбинированная деформация – у 25% пациентов.

В большинстве случаев после травмы быстро развивается отёк мягких тканей носа, что в детском возрасте связано с их повышенной гидрофильностью, который нередко затрудняет оценку наличия его деформации. Кроме того, ПКН часто сопутствует носовое кровотечение и реактивный отёк слизистой оболочки полости носа. Нередко при ПКН происходит разрыв и отслойка надхрящницы или надкостницы перегородки носа, смещение четырехугольного хряща, при этом между ним и надхрящницей скапливается кровь – гематома перегородки носа. При инфицировании гематомы формируется абсцесс перегородки носа, в результате чего четырёхугольный хрящ подвергается лизису, что в свою очередь сопровождается деформацией носа и нарушением его функций.

Наряду с нарушением эстетики лица особенностью ПКН являются значимые функциональные нарушения – посттравматическое нарушение носового дыхания, которое отрицательно сказывается на работе дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем организма. Посттравматические изменения структур наружного носа и полости носа ухудшают аэродинамику носового дыхания, влияют на выносливость и работоспособность. Травма носа может быть изолированной или сочетаться с повреждением околоносовых пазух и соседних органов – глаза, скуловой области, нижней челюсти, полости рта, ушной раковины, головного мозга в виде сотрясения или ушиба мозга.

Переломы костей носа являются одной из актуальных проблем травматических повреждений лица не только по частоте встречаемости, но и по функциональной, эстетической, социальной значимости. Поверхностные травмы носа редко становятся причиной обращения за медицинской помощью. Наиболее часто в раннем периоде травмы регистрируются переломы костей носа и травмы носа, сопровождающиеся носовым кровотечением, выраженной деформацией наружного носа.

В структуре травм ЛОР органов ПКН у взрослых составляют до 90%, среди травм лицевого черепа около 54%. У детей ПКН составляют в среднем 0,16% от числа общих травматических повреждений. Наиболее часто ПКН наблюдаются у лиц мужского пола в возрасте от 15 до 25 лет. Около 85% пациентов, обратившихся для выполнения ринопластики, связывают свое заболевание с перенесённой ранее травмой носа. ПКН чаще встречаются у мальчиков (63,3%), средний возраст пациентов составляет 11,5 +/- 1,2 лет. 18% новорожденных переносят травму наружного носа при родах. У детей преобладает бытовой или уличный характер травмы (66,8%), в детских учреждениях (17,2%), в результате дорожно-транспортных происшествий отмечаются в 10,5% случаев, в результате спортивной травмы – в 5,5%.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• S00.3 – Поверхностная травма носа
• S01.2 – Открытая рана носа
• S02.2 – Перелом костей носа
• S02.20 – Перелом костей носа закрытый
• S02.21 – Перелом костей носа открытый

Клинические проявления поверхностной травмы носа мало выражены: в области травмы отмечается боль, небольшая припухлость и умеренное покраснение кожи без повреждения поверхностного слоя. При других видах травмы носа может отмечаться видимая на глаз деформация наружного носа в виде значительного увеличения пирамиды носа и сглаженности её контуров за счёт отёка мягких тканей при ушибе носа, а также изменения цвета и целости кожи наружного носа при кровоподтеке носа и ссадине носа, боковое смещение или вдавление пирамиды носа при переломе костей носа, утолщение перегородки носа и сужение носовых ходов при гематоме перегородки носа, носовое кровотечение, боль и болезненность при пальпации в зоне повреждённых структур наружного носа, нарушение дыхания и обоняния. При сочетанных травмах носа регистрируются соответствующие зонам повреждения клинические симптомы: отёк, кровоподтеки, гематомы, раны, нарушение зрения, сознания, мозговой деятельности. Клиническими симптомами ПКН являются отёк, боль, деформация наружного носа, крепитация и подвижность костных отломков, носовое кровотечение, затруднение носового дыхания.

Деформация наружного носа у детей с переломом костей носа определяется только у 57,5% в связи с выраженным отеком мягких тканей. Следует также учитывать, что у 7,4% пациентов детского возраста деформация наружного носа не связана со случившейся травмой и определялась ранее. Нередко при ПКН наблюдается повреждение кожи наружного носа, разрывы слизистой оболочки полости носа, эмфизема мягких тканей носа и лица, экхимозы. Носовое кровотечение является частым проявлением ПКН, однако при неосложненном изолированном переломе оно редко бывает интенсивным и рецидивирующим. ПКН часто сопровождается подкожным кровоизлиянием в область век и мягких тканей орбиты – "симптом очков", однако данный симптом может быть и проявлением перелома переднего основания черепа или травмы кавернозного синуса. Крепитация и подвижность костных отломков наблюдаются менее чем в половине наблюдений, по этой причине их отсутствие не исключает ПКН. Боль в области носа также не является патогномоничным симптомом ПКН, так как может наблюдаться при ушибах и воспалительных заболеваниях носа.