Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2026
По состоянию на 05.06.2026 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2028
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Ассоциация специалистов детских урологов-андрологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
20 страниц А4
Со всеми Приложениями

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – это ретроградное поступление мочи из мочевого пузыря в верхние мочевыводящие пути. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – это заболевание, имеющее анатомическую и/или функциональную природу и приводящее к серьёзными последствиям, такими как формирование рубцов в почечной паренхиме, гипертония и почечная недостаточность. Выраженность описанных нарушений у пациентов с ПМР варьирует.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Классификация по этиологии пузырно-мочеточникового рефлюкса
    • Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса по стороне поражения
    • Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса по уровню внутрипузырного давления, на котором возникает рефлюкс
    • Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса Международного Комитета по изучению рефлюкса
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза/состояния
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
    • 2.4.1. Неинвазивная специальная диагностика
    • 2.4.2. Инвазивная специальная диагностика
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Наблюдение в динамике
    • 3.1.2. Антибактериальная профилактика
  • 3.2. Хирургическое лечение
    • 3.2.1. Эндоскопическая пластика устья мочеточника объёмообразующим препаратом
    • 3.2.2. Лапароскопические и роботические реимплантации мочеточников
    • 3.2.3. Открытые уретероцистонеоимплантации мочеточников
  • 3.3. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для госпитализации в медицинскую организацию
  • Основания для выписки из стационара
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Дисфункция нижних мочевых путей – нарушение функции нижних мочевыводящих путей, развивающееся вторично к подтвержденному нарушению иннервации.
• Инфекция мочевых путей – неспецифический инфекционный процесс, поражающий все отделы мочевыводящей системы.
• Клапан задней уретры – врождённый порок развития мочеиспускательного канала, при котором определяется обструктивная мембрана, расположенная в задней уретры и вызывающая значительное нарушение опорожнения мочевого пузыря.
• Микционная цистоуретрография – рентгенологическое исследование уретры мочевого пузыря путём введения водорастворимого контрастного вещества в мочевой пузырь.
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – это ретроградное поступление мочи из мочевого пузыря в верхние мочевыводящие пути.
• Пузырно-мочеточниковое соустье – анатомическая структура, образованная интрамуральным отделом мочеточника и разнонаправленными мышечными волокнами детрузора, осуществляющая функцию отведения мочи из мочеточника в мочевой пузырь и клапанную функцию, препятствующую развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса.
• Рефлюкс-нефропатия – вторичное изменение (рубцевание) почечной паренхимы в результате пузырно-мочеточникового рефлюкса.
• Симптомы нижних мочевых путей – различные по происхождению расстройства мочеиспускания, связанные с патологическими процессами в нижних мочевыводящих путях, к которым относят мочевой пузырь и уретру.
• Хроническая болезнь почек – собирательное понятие, объединяющее заболевания почек разной природы, которые имеют прогрессирующее течение с исходом в терминальную почечную недостаточность.

Возникновение первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса связано с фундаментальным нарушением антирефлюксного механизма пузырно-мочеточникового соустья (ПМС). Вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс возникает вследствие факторов, не связанных непосредственно с анатомо-функциональным состоянием пузырно-мочеточникового соустья.

Заболеваемость и распространённость пузырно-мочеточникового рефлюкса среди детского населения Российской Федерации точно не известная. В зарубежных работах частота возникновения ПМР у детей варьирует в широких пределах: от 0,8% до 30%. Ряд современных исследований показал, что соотношение распространённости рефлюкса у мальчиков и девочек может достигать 3:1 в возрасте от 0 до 6 месяцев, к 21-24 месяцам оно снижается примерно до 1:1. На сегодняшний день существует достаточно литературных источников, в которых оценивается распространённость пузырно-мочеточникового рефлюкса у братьев и сестёр. Частота выявления ПМР у сиблингов больных детей, которые в основном страдают ИМП, составляет примерно 30%, но в некоторых исследованиях указана частота, достигающая 50%.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом
• N13.7 Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом
• N13.8 Другая обструктивная уропатия и рефлюкс-нефропатия
• N13.9 Обструктивная уропатия и рефлюкс-нефропатия неуточнённая
• Q62.7 Врождённый пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей не имеет специфической клинической картины, поэтому симптомы ПМР связаны с присоединением инфекции мочевых путей, клиническими проявлениями рефлюкс-нефропатии и течением нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. У пациентов с ПМР могут отмечаться следующие симптомы:

• 1. Отставание в физическом развитии.
• 2. Изменение свойств мочи (помутнение, изменение цвета, зловонный запах).
• 3. Боли в поясничной области и/или внизу живота.
• 4. Резкое повышение температуры тела до фебрильных цифр на фоне полного предшествующего здоровья.
• 5. Интермитирующее повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
• 6. Дневное или ночное недержание мочи.
• 7. Повышение артериального давления.

Диагноз пузырно-мочеточниковый рефлюкс устанавливается при выявлении ретроградного заброса мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути по данным рентгеновской или изотопной цистографии в сочетании с подтверждённым отсутствием нарушений проходимости пузырно-мочеточникового соустья (исключение обструкции ПМС).

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс не имеет патогномоничных симптомов, поэтому при осмотре необходимо обратить внимание на строение наружных половых органов и выявить возможную инфравезикальную обструкцию как причину развития вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса:

Динамическое наблюдение включает, по показаниям, лечение эпизодов инфекций мочевыводящих путей (ИМВП). Обращение за медицинской помощью должно производиться при появлении симптомов, указывающих на МВП, или при появлении лихорадки неясного генеза.

Для проведения хирургической коррекции ПМР, целью которой является реконструкция уретеровезикального сегмента и создание антирефлюксной защиты, в настоящее время используются эндоскопические трансуретральные пластики устья мочеточника (эндоскопическая подслизистая имплантация обьемообразующего вещества), открытая уретероцистонеоимплантация, а также роботизированная и лапароскопическая реимплантация мочеточников.

В настоящее время в Российской Федерации применяются различные по своему химическому составу биополимерные гели. Применение данных препаратов позволяет достичь высокой эффективности у пациентов с различными степенями ПМР и сопутствующими функциональными нарушениями работы мочевого пузыря. Эффективность – успех лечения ПМР при проведении одной или нескольких процедур составляет от 75 до более чем 90 процентов. Уровень успешности первоначальной коррекции ПМР зависит от степени рефлюкса и анатомических факторов и составляет от 59% до 89%.

Лапароскопические и роботические реимплантации мочеточников являются методиками, при которых выполняется реконструкцию уретеровезикального сегмента, направленная на создание антирефлюксной защиты и нормализацию пассажа мочи. Исследования эффективности использования эндохирургических методов лечения пациентов с ПМР подтверждают схожие уровни эффективности открытых операций и лапароскопических/роботических вмешательств при более низком уровне травматичности, который характерен для эндохирургии.

Открытая хирургическая реимплантация мочеточников у детей является высокоэффективной процедурой, с уровнем эффективности от 95 до 99%, вне зависимости от степени ПМР.

Показатели общего анализа мочи позволяют определить наличие инфекции мочевыводящих путей и получить рекомендации по дальнейшему лечению и диагностики причин её возникновения. По данным УЗИ можно определить косвенные признаки наличия врожденных пороков почек и мочевыводящих путей. Микционная цистография является "золотым стандартом" в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса. После подтверждения диагноза, в зависимости от тяжести заболевания, потребуется или консервативная терапия/наблюдение, или выполнение оперативного вмешательства. Оперативные вмешательства необходимо выполнять в специализированных отделениях. После успешного оперативного лечения пациенту необходимо наблюдаться в первый год с периодичностью, определенной оперирующим хирургом в зависимости от выполненной операции, а далее раз в два-три года до достижения совершеннолетия.