Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Вывих надколенника"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 21.05.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
28 страниц А4
Со всеми Приложениями

Вывих надколенника – это патологическое состояние коленной чашечки, при котором происходит её смещение по отношению к дистальной части бедренной кости, сопровождающееся неприятными и болезненными ощущениями, нарушением опорности и ограничением движений в коленном суставе.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • Консервативное лечение
  • Оперативное лечение
  • Обезболивание
  • Диетотерапия
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Первичная медико-санитарная помощь
  • Специализированная медицинская помощь
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно-скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, обширное оперативное вмешательство и др.) у взрослых
  • Приложение А3.2. Рекомендации по обезболиванию при мышечно-скелетной травме без оперативного вмешательства (закрытые переломы, поверхностные ранения и др.) у взрослых
  • Приложение А3.3. Рекомендации по послеоперационному обезболиванию у детей (следует учитывать возрастные ограничения в соответствии с инструкцией по медицинскому применению)
    • Ненаркотический анальгетик
    • Нестероидные противовоспалительные препараты
    • Опиоидные и опиоидоподобные анальгетики
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Индекс угрозы нестабильности надколенника

Термины и определения:

• Вывих надколенника – это патологическое состояние коленной чашечки, при котором происходит её смещение по отношению к дистальной части бедренной кости, сопровождающееся неприятными и болезненными ощущениями, нарушением опорности и ограничением движений в коленном суставе.
• Первичный острый вывих надколенника – это смещение надколенника, возникшее у пациента впервые.
• Тест Fairbanks – тест предчувствия, который проводится в положении лежа пациента на спине при сгибании коленного сустава под углом 20°. Пальпируется внутренний край надколенника и проводится попытка смещения надколенника латерально, при этом пациент рефлекторно напрягает четырёхглавую мышцы для предотвращения вывиха надколенника.
• Тест Bassett – болезненность при пальпации над медиальным надмыщелком бедренной кости в месте прикрепления MPFL.
• Проекция Merchant – это рентгенограмма коленного сустава в аксиальной проекции при сгибании голени в коленном суставе под углом 45°.

Как известно, основа стабильности пателло-феморального сочленения при сгибании в коленном суставе – это анатомия и конгруэнтность дистального конца бедренной кости и надколенника. При разогнутом же коленном суставе, а также в пределах 0-30 градусов сгибания большая роль в статической стабилизации надколенника от латерального смещения на сегодняшний день отводится медиальной пателло-феморальной связке (MPFL). В то же время динамическая стабильность обеспечивается в основном за счёт косых волокон медиальной головки четырёхглавой мышцы бедра (VMO), что дает потенциал для применения консервативных методов лечения, основанных на восстановлении мышечного тонуса и динамического баланса пателло-феморального сочленения. Первичный острый вывих надколенника – это вывих надколенника, полученный либо в результате прямой травмы, чаще спортивной, либо вследствие непрямого механизма. При вывихе может происходить откалывание различных по величине остеохондральных фрагментов, что не всегда диагностируются на рентгенограммах.

В работах различных авторов точки зрения на причины вывиха расходятся. В подавляющем большинстве случаев имеет место непрямой механизм. Для возникновения вывиха необходима ситуация, когда стопа фиксирована, коленный сустав находится в небольшом сгибании и происходит внутренняя ротация бедра. Однако при этом должны также быть и анатомические предпосылки – определенные особенности строения разгибательного аппарата коленного сустава и сочленяющихся с надколенником поверхностей. Основой острого первичного вывиха является прямая спортивная травма. Чаще вывих надколенника происходит у женщин. Это связано с анатомическими особенностями, в частности с более широким углом Q вследствие большей ширины таза. В норме угол Q у мужчин составляет 12°-15°. У женщин же нормальные значения угла Q варьируются от 15° до 20°. Большие значения этого угла (особенно свыше 25°) являются важным фактором в формировании патогенеза нестабильности надколенника. Имеются и другие предикторы вывиха надколенника:

• 1. Гипоплазия латерального мыщелка бедра.
• 2. Латеральное расположение бугристости большеберцовой кости.
• 3. Форма и соотношение медиальной и латеральной фасеток надколенника.
• 4. Вальгусная деформация коленного сустава.
• 5. Избыточная рекурвация коленного сустава.
• 6. Высокое стояние надколенника.
• 7. Различный дисбаланс мягкотканых стабилизаторов.

Влияние мягкотканых структур на пространственное ориентирование надколенника в процессе его движения: при сгибании коленного сустава меньше 30° надколенник выходит за пределы костного стабилизатора бедренной вырезки и становится более зависимым от мягкотканых ограничительных (стабилизирующих) структур. Такими структурами являются внутренняя косая мышца, retinaculum patella (медиальная и латеральная головки четырёхглавой мышцы бедра), пателлотибиальные медиальная и латеральная связки, илиотибиальный тракт, медиальная пателломенисковая связка и медиальная пателло-феморальная связка. MPFL обеспечивает примерно 60% сил, противодействующих наружному смещению, в то время как остальные удерживатели медиальной части надколенника дают вместе около 20% противодействия.

Сразу несколько анатомических особенностей частично объясняет теория Фридланда. Он выдвинул предположение, что в процессе внутриутробного развития плода бедро недостаточно ротируется внутрь, таким образом медиальный мыщелок бедра становится обращён больше кпереди. Дистальная часть прикрепления прямой мышцы бедра соответственно сильнее смещена кнаружи, следовательно, напряжение этой мышцы способствует тяге, которая усиливает вальгусную деформацию. Надколенник оказывает отводящее давление на наружный мыщелок бедра и вызывает с течением времени его гипотрофию.

Заболеваемость вывихом надколенника является самой высокой у молодых активных лиц, а диапазон заболеваемости колеблется от 5,8 до 77,8 на 100000 населения. Острый вывих надколенника составляет около 3% всех травм колена и является второй по частоте причиной посттравматического гемартроза. Это может быть результатом прямой или непрямой травмы колена без явной нестабильности надколенника или, чаще всего, с основными предрасполагающими факторами нестабильности. 70% случаев первичного острого вывиха надколенника происходят у пациентов моложе 20 лет. Суммарная частота составляет около 29 случаев на 100000 взрослого населения.

Заболеваемость уменьшается с возрастом: в возрасте с 20 до 30 лет этот показатель составляет около 20%, в интервале с 30 до 40 дет – 5%, в промежутке с 50 до 60 лет – 3,5%. Половина пациентов – женщины, у 20% из них наблюдается повторный вывих надколенника. Впервые вывих надколенника обычно возникает в результате спортивной травмы преимущественно у людей моложе 25 лет. 66% пациентов с вывихом надколенника имеют высокий уровень физической активности. Тем не менее, вывих надколенника может произойти в обычной повседневной жизни при невысоком уровне физической активности (примерно в 21% случаев). Вывих надколенника наиболее часто наблюдается среди пациентов в возрасте 10-17 лет, распространённость его составляет от 5 до 50 случаев на 100 тыс. населения в год. Несмотря на совершенствующиеся методы консервативного и хирургического лечения, рецидивы после первичного вывиха надколенника встречаются в 10-40% случаев. Консервативные методы лечения латеральной нестабильности надколенника имеют различную эффективность, однако, по данным большинства авторов, редко удается получить хорошие и отличные результаты у более чем 50% пациентов.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• S83.0 – вывих надколенника
• M22.0 – привычный вывих надколенника
• M22.1 – привычный подвывих надколенника

Пациент с полным острым вывихом надколенника практически всегда отмечает появление деформации и предъявляет соответствующие жалобы при обращении за медицинской помощью. Иногда при попытках осуществить движения в коленном суставе самостоятельно или с чьей-либо помощью происходит вправление надколенника. При сборе анамнеза пациент может сказать, что он "вывихнул колено", когда фактически произошёл вывих надколенника. Смещение может возникнуть в результате физической активности, прямой травмы или, при обычном движения в коленном суставе.

При первичном осмотре пациента видна деформация и отек области коленного сустава, и клиническое тестирование может быть затруднено. В связи с этим клиническая диагностика сопутствующих повреждений коленного сустава, таких, как разрыв крестообразной связки или мениска, также затруднена. Ограниченный диапазон движений в коленном суставе при вывихе надколенника обусловлен болевым синдромом и отеком мягких тканей данной области. При привычном вывихе надколенника, пациенты, дети и взрослые, указывают на повторяющиеся эпизоды полного или частичного смещения надколенника во время спортивных занятий, при беге или танцах, во время падения или выполнения упражнений на спортивных снарядах. При этом, в большинстве случаев, происходит "самовправление" или произвольное устранение подвывиха или вывиха надколенника.

При осмотре коленного сустава врач должен оценить состояние медиального отдела и связок, удерживающих надколенник в положении разгибания голени, провести тесты на состоятельность крестообразных связок и оценить болезненность в проекции суставной щели. При пальпации коленного сустава определяется болезненность в медиальном отделе последнего, пациент испытывает опасения при попытке смещения надколенника кнаружи. Также, в медиальном отделе сустава, в области внутренней порции четырёхглавой мышцы бедра (VMO) может быть выявлен отёк.

Сгибание и разгибание в коленном суставе могут быть ограничены из-за боли, но, если возможно несколько согнуть колено, может возникнуть ощущение бокового смещения надколенника по сравнению с контралатеральным, неповреждённым коленным суставом. Латеральный отдел коленного сустава нередко при пальпации болезненный. Врач должен также проверить и оценить весь диапазон движений в суставе. У пожилых пациентов при вывихе надколенника может происходить разрыв сухожилия четырёхглавой мышцы проксимальнее надколенника, что приводит к сильному ограничению активного разгибания голени и дефекту мягких тканей в данной области, который трудно обнаружить при наличии гематомы. Пациенту следует порекомендовать сделать движение прямой ногой вперед, и, если это невозможно, необходимо проверить активное разгибание. При возможности пациент должен быть осмотрен также и стоя для определения оси нижних конечностей, оценки варусной или вальгусной деформации.

При привычном вывихе надколенника, пациенты, дети и взрослые, могут не предъявлять активных жалоб на момент осмотра. В диагностике этого патологического состояние имеет большое значение подробный сбор анамнеза и данные клинического осмотра. Клинический осмотр при привычном вывихе надколенника: движения в коленном суставе могут быть не ограничены и безболезненные, при сгибании в коленном суставе до угла 130-140 градусов может возникнуть ощущение бокового смещения надколенника по сравнению с контралатеральным коленным суставом. Пальпация медиального отдела сустава и области медиальной поддерживающей связки надколенника может быть болезненной. Также отмечается в разной степени выраженности патологическая латеральная гипермобильность надколенника.