Клинические рекомендации (протоколы ведения пациента, руководства лечения)
"Идиопатическая подагра"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2025
По состоянию на 20.08.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2027
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Ассоциация ревматологов России
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
66 страниц А4
Со всеми Приложениями

Подагра – хроническое аутовоспалительное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия (МУН) у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной факторами внешней среды и/или генетическими факторами.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Симптоматическое лечение (купирование острого приступа артрита)
    • 3.1.2. Уратснижающая терапия
    • 3.1.3. Профилактика приступов артрита
    • 3.1.4. Рекомендации насчёт образа жизни
  • 3.2. Хирургическое лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • 6.1. Показания для направления к врачу-ревматологу
  • 6.2. Показания к госпитализации в специализированное отделение по профилю "Ревматология" или в терапевтическое отделение
  • 6.3. Критерии выписки из стационара
  • 6.4. Постановка диагноза
  • 6.5. Принципы формулировки диагноза при подагре
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Коморбидность
  • 7.2. Вакцинация
  • 7.3. Беременность
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Основная информация, которая должна быть получена при сборе анамнеза
    • Факторы риска
    • Наличие в анамнезе или признаки болезней почек, ССЗ, СД
    • Лекарственная терапия
  • Приложение А3.2. Основные требования к физическому обследованию
    • Опорно-двигательный аппарат
    • Антропометрические показатели
    • Измерение АД
  • Приложение А3.3. Расчёт СКФ по формуле CKD Epidemiology Collaboration 2009
  • Приложение А3.4. Общая характеристика лекарственных препаратов, применяемых для лечения подагры
    • Урикостатики
    • Противовоспалительные препараты
    • Генно-инженерные биологические препараты (биологические базисные противовоспалительные препараты)
  • Приложение А3.5. Оптимальные дозы колхицина при сниженной СКФ
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Название подсхемы "Диагностика" блок-схемы "Алгоритм ведения клинических рекомендаций "Подагра": 1.1 Алгоритм ведения
  • Название подсхемы "Лечение острого артрита" блок-схемы "Алгоритм ведения клинических рекомендаций "Подагра": 1.2. Алгоритм ведения
  • Название подсхемы "Назначение уратснижающей терапии" блок-схемы "Алгоритм ведения клинических рекомендаций "Подагра": 1.3. Алгоритм ведения
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Классификационные критерии подагры Американской коллегии ревматологов (АКР)/Европейского альянса ассоциаций ревматологов (ЕУЛАР)
  • Приложение Г2. Визуально аналоговая шкала (ВАШ)

Термины и определения:

• Артрит – воспаление тканей сустава, симптомы которого включают боль, покраснение, гипертермию, отёк, ограничение подвижности и скованность.
• Асимптоматическая (бессимптомная) гиперурикемия – гиперурикемия (ГУ) при отсутствии когда-либо имевших место клинических симптомов подагры (артрита).
• Гиперурикемия (ГУ) – сывороточный уровень мочевой кислоты (МК) выше пороговых значений, определенных в результате клинических и эпидемиологических исследований, продемонстрировавших связь с повышением риска кристаллизации уратов, развития подагры и целесообразность и пользу терапии, направленной на снижение ниже этих уровней.
• Глюкокортикоиды (ГК) – синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью.
• Кристаллы моноурата натрия (МУН) – натриевая соль МК, патогенные кристаллы при подагре (химическая формула C5H4N4NaO3).
• Ксантиноксидаза (КСО) – фермент, катализирующий окисление гипоксантина в ксантин и ксантина в МК.
• Межприступный период – бессимптомный период после или между приступами подагрического артрита, несмотря на присутствие кристаллов МУН.
• Мочевая кислота (МК) – конечный продукт метаболизма нуклеиновых кислот и пуриновых оснований у человека (химическая формула C5H4N4O3) под действием фермента ксантиноксидазы.
• Олигоартрит – артрит с вовлечением 1-4 суставов.
• Острый артрит – артрит, развивающийся в течение нескольких часов или дней.
• Подагрический артрит – клинически очевидный эпизод острого воспаления в суставе, вызванный кристаллами МУН.
• Подкожный тофус – тофус, обнаруживаемый при физикальном осмотре.
• Полиартрит – артрит с вовлечением > 4 суставов.
• Тофус – очаговое скопление кристаллов МУН в тканях больного подагрой.
• Уратснижающие препараты – группа лекарственных средств, действие которых направлено на предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов МУН.
• Ураты – циркулирующие в организме соли МК.
• Хронический подагрический артрит – стойкое воспаление в суставе(ах), вызванное кристаллами МУН.
• Целевой уровень МК сыворотки – уровень МК сыворотки, различный для разных групп пациентов с подагрой, достижение которого в результате лечения позволяет добиться растворения имеющихся и предотвращения образования новых кристаллов МУН.

Облигатным фактором риска (ФР) развития подагры является наличие ГУ. Последняя определяется как повышение сывороточного уровня МК > 6,8 мг/дл (> 404 мкмоль/л), при котором происходит образование кристаллов МУН в физиологических условиях (температура 37°C). Формирование кристаллов МУН возможно и при более низком уровне показателя (> 6,0 мг/дл (> 360 мкмоль/л) при температуре 35°C). Чем выше сывороточный уровень МК, тем выше риск развития подагры. Отмечается прямая, но не линейная зависимость: при сывороточном уровне МК < 6 мг/дл (< 360 мкмоль/л) 15-летний кумулятивный риск развития подагры составляет 1,12%, при уровне в пределах 6,0-6,9 мг/дл – 3,7%, а при уровне >= 10 мг/дл (> 600 мкмоль/л) – 48,57%. Из всех пациентов с асимптоматической ГУ только у 10-15% в конечном итоге развивается подагра. Причины избирательной трансформации асимптоматической ГУ в подагру неизвестны, однако, ряд факторов, ассоциирующихся с ГУ, тесно и независимо связаны с большим риском развития подагры:

• Возраст – увеличение возраста ассоциировано с повышением риска развития подагры, начиная с взрослого возраста у мужчин и постменопаузального возраста у женщин.
• Мужской пол – распространённость подагры у женщин намного уступает таковой у мужчин, и основной причиной этого считается эффект эстрогенов, оказывающих выраженное урикозурическое действие, которое теряется после развития менопаузы.
• Генетическое факторы – их наличие связано с сывороточным уровнем уратов и включает сотни описанных генетических вариантов.
• Избыточная масса тела и ожирение – имеется прямая, независимая от других факторов связь между индексом массы тела (ИМТ) и риском развития подагры.
• Повышение артериального давления (АД) – уровень заболеваемости подагрой в три раза выше у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), чем у пациентов с нормальным АД.
• Потребление алкоголя – уровни МК в сыворотке крови и риск развития подагры увеличиваются пропорционально увеличению потребления пива или крепких спиртных напитков, независимо от других факторов, включая диетические.
• Потребление большого количества богатых пуринами продуктов – уровень МК в сыворотке и риск развития подагры повышается параллельно увеличению общего потребления мяса или морепродуктов.
• Потребление фруктозосодержащих напитков – потребление сладких безалкогольных напитков дозозависимо связано с увеличением риска развития подагры.
• Прием мочегонных препаратов – применение любых диуретиков, особенно тиазидных и петлевых, независимо связано с увеличением риска развития подагры.
• Хроническая болезнь почек (ХБП) – снижение функции почек, независимо от других факторов, включая прием диуретиков, многократно увеличивает риск заболеваемости подагрой, особенно у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, в том числе у получающих гемодиализ.

Стандартизированная по возрасту заболеваемость подагрой в мире в среднем составляет 91,1 (95% ДИ: 81,3, 104,1) случаев на 100000 населения в год, с колебанием в различных регионах от 48,2 до 190 случаев. Распространённость – 510,6 (95% ДИ: 455,6, 570,3) случаев на 100000 населения с колебаниями от 231,4 до 1394 случаев, – увеличилась в период с 1990 г. по 2017 г. на 7,2% (95% ДИ: 6,4, 8,1). В развитых странах распространенность подагры колеблется от < 1% до 6,8%. Пик заболеваемости у мужчин – 40 – 50 лет, у женщин – после 60 лет (в постменопаузальном периоде). Распространённость подагры нарастает с возрастом, среди мужчин встречается в 3-7 раз чаще, но в старческом возрасте различия уменьшаются до 23-кратного превосходства у мужчин.

Подагра – самый распространённый воспалительный артрит в мире. Согласно расчетам, на 2017 г. в мире насчитывалось около 41,2 миллиона взрослых с пациентов с подагрой, что более чем вдвое больше страдающих ревматоидным артритом. Подагра связана с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также некардиальных причин. Общий высокий риск преждевременной смертности при подагре не меняется в лучшую сторону более двух десятилетий. Бремя подагры усугубляется частым сочетанием с сопутствующими заболеваниями, в том числе артериальной гипертензией (АГ) (75%), ХБП (70%), ожирением (53%) и ССЗ (10-14%), каждое из которых также связано с повышенным риском заболеваемости и смертности.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: M10.0 – Идиопатическая подагра, Подагрический бурсит, Первичная подагра, Подагрические узлы [уратные тофусы] в сердце.

В подавляющем большинстве случаев подагра проявляется типичной симптоматикой, характеризующейся кратковременными (от нескольких дней до 2 недель), проходящими самостоятельно острыми приступами моно- или олигоартрита, которые сопровождаются сильнейшей болью, припухлостью, гиперемией, гипертермией сустава или суставной бурсы, а также ограничением функции пораженного сустава. В межприступный период какие-либо жалобы отсутствуют. В некоторых случаях, в основном при длительном течении, заболевание проявляется хроническим артритом, полиартритом. Другим поздним клиническим признаком подагры является очаговое накопление кристаллов уратов с образованием подкожных тофусов, обнаруживаемых при объективном осмотре.

Диагноз подагры устанавливается либо при визуальном обнаружении кристаллов МУН в СЖ или содержимом тофуса, либо при наличии совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков заболевания, рассчитываемых в баллах. Согласно критериям, если баллов 8 и более, заболевание может быть классифицировано как подагра. Примеры диагноза::

• 1. Подагра, хроническое течение, хронический артрит, тофусная форма.
• 2. Подагра, хроническое течение, хронический артрит, бестофусная форма.
• 3. Подагра, интермиттирующее течение, межприступный период, тофусная форма.
• 4. Подагра, интермиттирующее течение, межприступный период, бестофусная форма.
• 5. Подагра, интермиттирующее течение, острый артрит, тофусная форма.
• 6. Подагра, интермиттирующее течение, острый артрит, бестофусная форма.

Подагра – болезнь, связанная с воспалением, возникающим в местах отложения солей мочевой кислоты (кристаллов). Последние могут возникать, если в крови много мочевой кислоты (чем её больше, тем выше риск). Но далеко не все лица с высоким уровнем мочевой кислоты заболевают подагрой – только около 20%. Мочевая кислота образуется в организме (примерно 75%) и поступает с пищей (около 25%). Уровень мочевой кислоты может повышаться из-за множества причин. Часть из них мы не в силах изменить: наследуемая плохая работа каналов, через которые мочевая кислота удаляется почками; возраст; мужской пол. Некоторые факторы можно регулировать: алкоголь, избыточный вес, высокое давление крови, нарушения диеты.

Подагра проявляется приступами сильнейшей боли и воспаления в суставе или нескольких суставах (артрит), чаще в суставах стоп. Сустав увеличивается в объёме, бывает горячим, краснеет. При подозрении на подагру врач может провести исследование жидкости, полученной из сустава, в специальном поляризационном микроскопе.

Лечение назначает врач. Он должен объяснить, что пациент может предпринять самостоятельно при возникновении приступов подагры в дальнейшем. Важно помнить, что если начать лечение рано (в первые часы после развития приступа), эффект будет лучше. Лечение приступа артрита – это не лечение болезни. Цель – предотвращение подобных приступов и избавление тканей и органов от солей мочевой кислоты, и она достижима почти во всех случаях. Для этого надо стойко снизить уровень мочевой кислоты до уровня, при котором имеющиеся кристаллы рассасываются, а новые – не появляются. Этот "целевой" уровень мочевой кислоты: не выше 360 мкмоль/л (во всех случаях) и 300 мкмоль/л (при тяжёлых формах подагры). Основное лечение подагры – препараты, снижающие уровень мочевой кислоты. Препарат, дозу и схему лечения определяет врач. Диета – важный компонент лечения.

В первые месяцы лечения вероятность приступов возрастает, поэтому вместе с препаратами, снижающими уровень мочевой кислоты, врач может назначить низкие дозы противовоспалительных препаратов или колхицина на ближайшие несколько месяцев. При длительном поддержании нормального уровня мочевой кислоты постепенно приступы артрита прекратятся, а имеющиеся отложения мочевой кислоты – растворятся. Лечение подагры проводится постоянно. При его прекращении вновь будут образовываться кристаллы и возникать приступы. Отсутствие адекватного лечения может привести к разрушению суставов, тканей и, как следствие, к инвалидизации и поражению различных органов (например, тяжёлым болезням почек).