Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Неалкогольная жировая болезнь печени"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 11.10.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Российское общество по изучению печени, Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний, Российская ассоциация эндокринологов, Общероссийская общественная организация "Российское научное медицинское общество терапевтов", Национальное общество профилактической кардиологии, Общероссийская общественная организация "Российская ассоциация геронтологов и гериатров"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
76 страниц А4
Со всеми Приложениями

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – хроническое заболевание печени, связанное с метаболической дисфункцией, при котором более чем в 5% гепатоцитов определяется макровезикулярный стеатоз. НАЖБП охватывает патологический спектр от простого стеатоза до стеатогепатита и цирроза печени (ЦП).

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
    • Диагностика стеатоза
    • Диагностика стеатогепатита
    • Диагностика фиброза
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Немедикаментозная терапия НАЖБП: физическая активность, диета
  • 3.2. Медикаментозная терапия НАЖБП, комбинированное применение гепатотропных препаратов
  • 3.3. Лечение НАЖБП и ассоциированных состояний
    • 3.3.1. Лечение НАЖБП в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа
    • 3.3.2. Лечение НАЖБП в сочетании с ожирением: немедикаментозная терапия, медикаментозная терапия, хирургическое лечение
    • 3.3.3. Лечение НАЖБП в сочетании с дислипидемией и АССЗ
    • 3.3.4. Лечение НАЖБП в сочетании с хронической болезнью почек
    • 3.3.5. НАЖБП в сочетании с избыточным употреблением алкоголя
  • 3.4. Хирургическое лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
  • Руководители рабочей группы
  • Секретариат рабочей группы
  • Рабочая группа
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Алгоритм дифференциального диагноза причин жировой болезни печени
  • Алгоритм наблюдения за пациентом с НАЖБП
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала NAS (NAFLD activity score)
  • Приложение Г2. Шкала SAF
  • Приложение Г3. Fibrosis-4 index, FIB-4
  • Приложение Г4. NAFLD Fibrosis Score, NFS

Согласно представлениям последних лет, стеатоз (простой стеатоз) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) представляют собой два отдельных патологических состояния (фенотипа или формы) с различным прогнозом:

• а) простой стеатоз – состояние, при котором отсутствует воспаление и фиброз; при этом стеатоз – самостоятельный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений. Простой стеатоз может иметь прогрессирующее течение с развитием фиброза, но скорость его прогрессирования значительно меньше, чем при исходном НАСГ.
• б) НАСГ, который характеризуется стеатозом, внутридольковым воспалением, баллонной дегенерацией гепатоцитов и может протекать с развитием перицентрального и перисинусоидального (реже портального) фиброза. НАСГ является клинически прогрессирующей формой НАЖБП с риском развития ЦП, гепатоцеллюлярного рака (ГЦР), а также ССЗ и их осложнений.

Жировая болезнь печени специфической этиологии – наднозологическое понятие, включающее моногенные болезни, отдельные фенотипы лекарственного поражения печени, другие заболевания, при которых развитие стеатоза\стеатогепатита имеет доказанную причину, не связанную с метаболической дисфункцией и употреблением алкоголя.

Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени в сочетании с употреблением избыточного употребления алкоголя (МетАБП) – хроническое заболевание печени при котором неалкогольная (метаболически-ассоциированная) жировая болезнь печени сочетается с употреблением алкоголя в среднем от 20 до 50 г/сут для женщин и от 30 до 60 г/сут для мужчин.

В 2023 г. была опубликована новая номенклатура жировой болезни печени, над которой работала большая группа международных экспертов. Само понятие "жировая болезнь печени" стало объединяющим, или зонтичным, термином, в её составе выделены различные нозологические формы, в том числе НАЖБП. Международные эксперты предложили новое название для НАЖБП – Metabolic Dysfunction Associated Steatotic Liver Disease (метаболически ассоциированная жировая болезнь печени метаболически ассоцированная жировая болезнь печени, МАЖБП) и оптимизировали диагностические критерии этого заболевания. Российские эксперты обсудили все аспекты новой номенклатуры и возможности её использования в РФ и пришли к следующим выводам и рекомендациям: использовать оптимизированные диагностические критерии НАЖБП в клинической практике российских врачей и включить их в данные рекомендации; для работы с официальной медицинской документацией использовать уже привычные термины "НАЖБП" и "НАСГ" ввиду необходимости применения МКБ-10; в научных целях можно применять новые термины с согласованным и утвержденным переводом на русский язык. Например, МАЖБП – для НАЖБП, метаболически ассоциированный стеатогепатит (МАСГ) – для НАСГ.

Первоначальное представление о патогенезе НАЖБП как теории "двух ударов" сменилось на понятие мультифакторного патогенеза, включающее параллельные процессы, такие как инсулинорезистентность (ИР), нарушение аутофагии, липотоксичность, воспаление, дисбаланс цитокинов и адипокинов, активация иннантного иммунитета и микробиоты, воздействие экологических и генетических факторов. Одним из ключевых моментов в развитии НАЖБП является нарушение системного энергетического баланса, характеризующееся избытком субстратов, преимущественно углеводов и жирных кислот. К основным источникам свободных (неэтерифицированных) жирных кислот (СЖК), поступающих в печень, относят их повышенное высвобождение из адипоцитов (около 60%), конверсию углеводов в печени (липогенез de novo, 26%) и избыточное потребление жиров в пищу (14%).

Жировая ткань является не только основным источником СЖК, но и эндокринным органом, секретирующим адипокины с системными регуляторными эффектами. Лептин и адипонектин, продуцируемые висцеральными адипоцитами, влияют на НАЖБП, регулируя аппетит, влияя на состав жира, чувствительность к инсулину и воспаление. При НАЖБП происходит снижение продукции адипонектина и увеличение синтеза лептина, а при НАСГ уровни сывороточного лептина повышены в сравнении со здоровыми. Гиперлептинемия и низкие уровни растворимого рецептора лептина (лептин-связывающего белка) свидетельствуют о лептинорезистентности периферических тканей и выявляются у пациентов с НАЖБП в большей степени, чем у лиц с ожирением без стеатоза печени.

НАЖБП в настоящее время представляет собой самое распространенное хроническое неинфекционное заболевание печени и поражает от 25 до 30% взрослых жителей в большинстве стран. В России эпидемиология НАЖБП изучалась в нескольких исследованиях. Согласно мультицентровым исследованиям DIREG (2007) и DIREG-2 (2015) среди пациентов амбулаторного звена, распространённость НАЖБП в РФ растет: 27 и 37,3% соответственно. По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ-2 (2022) распространенность НАЖБП в России составила 38,5% для мужчин и 26,6% для женщин. Схожие данные о распространённости НАЖБП в РФ и тенденции к её росту были продемонстрированы и в недавнем метаанализе 5 исследований с общей выборкой 96 680 пациентов.

Распространённость НАСГ корректно оценить сложно, поскольку для правильного диагноза требуется биопсия печени – дорогая и инвазивная, не всегда доступная процедура. Согласно данным литературы, НАСГ встречается у 3-5% населения мира, большинство из которых страдает несколькими сопутствующими заболеваниями. В то же время, согласно результатам проспективного исследования большой когорты людей среднего возраста, НАСГ встречается в 14% случаев, а также значимо ассоциирован с наличием у пациентов СД 2-го типа и ожирения. Развитие фиброза при НАСГ определяет его клинические исходы: примерно у 20% пациентов развивается ЦП и (или) ГЦР, что служит основной причиной их смерти. Использование математической модели Маркова с учётом распространённости СД 2-го типа и ожирения показало, что распространённость НАСГ в мире к 2030 г. увеличится до 15-56%. Соответственно, повлиять на этот негативный сценарий могут и должны усилия работников здравоохранения, в том числе в РФ.

НАЖБП тесно ассоциирована с различными коморбидностями: ожирение встречается у 51,34% (95% доверительный интервал (ДИ) 41,38-61,20) и 81,83% (95% ДИ 55,16-94,28) пациентов с НАЖБП и НАСГ соответственно, СД 2-го типа – у 22,51% (95% ДИ 17,92-27,89) и 43,63% (95% ДИ 30,28-57,98) пациентов с НАЖБП и НАСГ соответственно, распространённость гиперлипидемии/дислипидемии составляла 69,16% (95% ДИ 49,91-83,46) и 72,13% (95% ДИ 54,59-84,78) среди пациентов с НАЖБП и НАСГ соответственно, а артериальной гипертензии (АГ) – 39,34% (95% ДИ 33,15-45,88) и 67,97% (95% ДИ 56,31-77,74) среди пациентов с НАЖБП и НАСГ соответственно. Метаболический синдром (МетС) выявляется у 42,54% (95% ДИ 30,06-56,05) и 70,65% (95% ДИ 54,64-82,79) пациентов с НАЖБП и НАСГ соответственно. Во всём мире в последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению доли НАЖБП в структуре этиологических факторов ЦП, а также ГЦР, в том числе развивающегося без стадии цирроза.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: K75.8 – другие уточнённые воспалительные болезни печени; K76.0 – жировая печень (дегенерация печени), не классифицированная в других рубриках.

Для НАЖБП характерно мало- и бессимптомное течение. К наиболее частым жалобам относят гепатогенную слабость/утомляемость, которая встречается более чем у 70% пациентов, ощущение тяжести или дискомфорт в правом подреберье. Нередко жалобы пациентов с НАЖБП определяются коморбидными состояниями (ожирением и др.). Манифестная клиническая картина наблюдается при развитии НАСГ и ЦП с его осложнениями.

Сбор жалоб и анамнеза должен быть направлен на выявление кардиометаболических факторов риска, необходимых для диагноза НАЖБП, ассоциированных с ней заболеваний и их осложнений (избыточная масса тела/ожирение, АГ, СД 2-го типа, дислипидемия, атеросклеротические ССЗ (АССЗ), хроническая болезнь почек (ХБП); изучение особенностей образа жизни, питания, употребления алкоголя.

Лечение НАЖБП должно включать две цели: 1) профилактика прогрессирования заболевания печени, регресс стеатоза, стеатогепатита и фиброза; 2) снижение кардиометаболических факторов риска. Принципиально лечение НАЖБП делится на немедикаментозные меры (диета и физическая активность) и фармакотерапию. Диетические изменения остаются наиболее эффективным немедикаментозным средством как для лечения НАЖБП, так и для похудания.

В настоящее время, несмотря на прогресс, который достигнут в понимании патогенеза, клинического течения и прогноза НАЖБП, вопросы фармакотерапии этого заболевания все еще обсуждаются, и проводятся исследования лекарственных средств, ориентированных на разные метаболические пути: регуляцию углеводного и липидного обмена, тиреоидный путь, аутофагию и апоптоз и т.д. Основные мишени в лечении НАЖБП: стеатоз (служит независимым фактором кардиометаболического риска), воспаление и фиброз. Все фенотипы НАЖБП ассоциированы с повышенным риском развития ССЗ, эндокринной патологии и других метаболических нарушений. Особенность НАЖБП – мультисистемность и коморбидность, что влияет на терапевтические подходы. Исходя из этого, можно сформулировать две основные цели терапии НАЖБП: 1) уменьшение содержания липидов в гепатоцитах, снижение активности воспаления, профилактика развития/замедление прогрессирования фиброза; 2) снижение кардиометаболических рисков пациента, связанных с избытком липидов в гепатоцитах и (или) воспалением и (или) фиброзом.

Специфические меры реабилитации пациентов с НАЖБП отсутствуют. Может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение по профилю гастроэнтерологии с применением физиотерапевтических процедур, регулярная физическая активность, прогулки на свежем воздухе, отказ от употребления алкоголя.

В профилактических мероприятиях следует рассмотреть следующие направления: профилактика формирования НАЖБП; своевременное выявление НАЖБП и НАСГ; профилактика прогрессирования НАЖБП/НАСГ до ЦП; профилактика ГЦР. Пациенты с НАЖБП должны находиться под наблюдением смежных специалистов в зависимости от профиля коморбидности (гастроэнтерологи, эндокринологи, кардиологи, диетологи). Врачебные усилия должны быть направлены на профилактику как самой НАЖБП, так и ассоциированных с НАЖБП кардиометаболических заболеваний.