Клинические рекомендации (протоколы ведения пациента, руководства лечения)
"Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2025
По состоянию на 31.12.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2027
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
18 страниц А4
Со всеми Приложениями

Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз относятся к изменениям крайней плоти полового члена и могут наблюдаться как у детей, так и у взрослых. Фимоз – патологическое состояние, проявляющееся затруднением или невозможностью выведения головки полового члена вследствие сужения крайней плоти или развития рубцовых изменений.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • Местное применение кортикостероидов
    • Консервативное лечение парафимоза
  • 3.2. Хирургическое лечение
    • 3.2.1. Оперативное лечение фимоза: обрезание крайней плоти (циркумцизия), аппаратное обрезание крайней плоти
    • 3.2.2. Оперативное лечение парафимоза
  • 3.3. Иное лечение
  • 3.4. Прогноз
  • 3.5. Диетотерапия
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Описание методов, использованных для анализа доказательств
  • Экономический анализ
  • Метод валидации рекомендаций
  • Описание метода валидации рекомендаций
  • Консультация и экспертная оценка
  • Рабочая группа
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Фимоз может быть причиной воспалительных поражений головки полового члена и крайней плоти (баланита и баланопостита), а также эректильной дисфункции и инфравезикальной обструкции). Осложнением фимоза является парафимоз – патологическое состояние, проявляющееся ущемлением головки полового члена суженной и/или отечной крайней плотью, находящейся за венечной бороздой. Вследствие риска развития некроза головки парафимоз относится к экстренным состояниям, требующим оказания неотложной медицинской помощи.

Термины и определения:

• Избыточная крайняя плоть – состояние, характеризующееся избыточным развитием крайней плоти, которое может проявляться затруднением выведения головки полового члена.
• Фимоз – патологическое состояние, проявляющееся затруднением или невозможностью выведения головки полового члена вследствие сужения крайней плоти или развития рубцовых изменений.
• Парафимоз – патологическое состояние, проявляющееся ущемлением головки полового члена суженной и/или отёчной крайней плотью, может привести к некрозу головки и требует оказания экстренной медицинской помощи.
• Баланит – патологическое состояние, характеризующееся воспалением головки полового члена.
• Баланопостит – патологическое состояние, характеризующееся воспалением головки полового члена и крайней плоти.
• Функционально-суженная крайняя плоть – состояние, характеризующееся невозможностью полного выведения головки при нормальном развитии крайней плоти.

Крайняя плоть покрывает головку полового члена, обеспечивая её защиту, и состоит из наружного и внутреннего листков. Крайняя плоть эластична и в норме свободно растягивается при выведении головки полового члена.

В процессе эмбриогенеза крайняя плоть впервые появляется на 8-й неделе внутриутробного развития в виде эпителиального гребня, к 16-й неделе крайняя плоть полностью формируется и покрывает головку полового члена. При этом эпителий головки и крайней плоти соприкасаются с формированием препуциальных спаек. Еще до рождения начинается процесс разделения головки и крайней плоти с образованием небольших пространств, которые образуют препуциальный мешок. У большинства мальчиков при рождении невозможно полностью вывести головку из-под крайней плоти, что обозначают термином функционально-суженная крайняя плоть, которая при отсутствии рецидивирующих баланопоститов до 3-5 летнего возраста не требует лечения. К этому возрасту спайки между головкой полового члена и крайней плотью уже должны исчезнуть, кольцо крайней плоти расшириться, и головка может свободно обнажаться. Если это не происходит, развивается патологический фимоз (врожденный, или первичный). При фимозе обнажение головки затруднено или невозможно из-за нерастягивающейся крайней плоти и сужения препуциального отверстия и/или наличия спаек между головкой и крайней плотью.

Приобретённый фимоз развивается, как правило, вследствие местного воспалительного процесса (рецидивирующего баланита или баланопостита) и может быть обусловлен несоблюдением правил личной гигиены и микротравмами. Частые рецидивы баланопостита могут привести к развитию облитерирующего ксеротического баланита (ОКБ), представляющего собой хроническое воспалительное заболевание, поражающее головку полового члена, а также крайнюю плоть, наружное отверстие и дистальный отдел уретры, и гистологически идентичное склерозирующему лихену. ОКБ может быть причиной фимоза и меатостеноза, и, возможно, имеет предраковый потенциал для трансформации в плоскоклеточную неоплазию и развития рака полового члена во взрослом возрасте.

Результаты проведённого в Великобритании исследования показали, что у 31% пациентов фимоз был первичным, у 69% – приобретённым. Значимым фактором риска развития приобретенного фимоза является сахарный диабет, который был выявлен у 32% мужчин с приобретённым фимозом. Частота фимоза у больных сахарным диабетом выше в 6,7 раз, чем в общей популяции мужчин. Также выявлено, что фимоз может быть первым проявлением стойкой гипергликемии. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа применение в течение 1 года ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (SGLT2i) ассоциирована с увеличением в 2 раза риска фимоза по сравнению с применением аналогов глюкагоноподобного пептида-1.

Парафимоз является осложнением фимоза. При парафимозе суженная крайняя плоть смещается за головку полового члена в венечную борозду при половом акте или мастурбации. Развитие парафимоза возможно также в результате открытия головки и смещения крайней плоти за головку при врачебных манипуляциях на половом члене и уретре (осмотр головки полового члена, катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия), гигиеническом уходе за головкой полового члена, мастурбации. Если крайнюю плоть не вернуть на головку полового члена после манипуляции, возникает отёк, затем и сужение отёчной крайней плоти. Ущемляющее кольцо из крайней плоти приводит к нарушению кровоснабжения головки полового члена, нарушению лимфооттока, её увеличению и риску развития некроза.

При рождении только у менее 5% мальчиков полностью обнажается головка полового члена из-под крайней плоти, этот показатель увеличивается до 15% к 6 месяцам, 50% – к 1 году, 80% – к 2 годам и примерно 90% – к 3 годам жизни. К 17 годам врождённый фимоз выявляют менее чем у 1% юношей. Частоту фимоза у взрослых мужчин оценивают в широком диапазоне от 0,5 до 13%. По данным системного обзора, проведенного в 2019 году, распространённость фимоза у взрослых составляет 3,4% (95% ДИ: 1,8-6,6)). Парафимоз возникает у мужчин, которым не выполнялось обрезание. Результаты крупного эпидемиологического исследования показали, что частота парафимоза за 20 лет наблюдения составила 3,5 случая на 1000 мужчин, максимальная частота в возрастных группах от 10 до 14 лет (7,3 случая на 1000 человек) и от 80 до 84 лет (7,8 случая на 1000 человек.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: N 47 – Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз.

При избыточной крайней плоти могут отмечаться дискомфорт при физической активности, раздражение кожи крайней плоти, затруднение при проведении гигиенических процедур. Пациент с фимозом предъявляет жалобы на затруднение или невозможность обнажения головки полового члена, боль и дискомфорт при попытке обнажить головку, боль при эрекции и половом акте, зуд, жжение кожи, рези при мочеиспускании, выделения из перепуциального мешка (при присоединении инфекции и развитии баланопостита), затруднённое мочеиспускание. При парафимозе пациент отмечает боль, увеличение в объёме, набухание и отечность головки полового члена. При сборе анамнеза необходимо уточнить, что предшествовало возникновению парафимоза: медицинские манипуляции на половом члене и уретре (например, катетеризация, цистоскопия), половой акт или мастурбация, введение инородных тел в крайнюю плоть, предшествующие затруднения при открытии головки полового члена, травмы наружных половых органов, как часто проводилась гигиеническая обработка головки полового члена.

Критерии установления диагноза: Диагноз устанавливается на основании: 1) анамнестических данных (травмы и воспалительные заболевания крайней плоти, давность жалоб), 2) физикального обследования (осмотра, пальпации) мужских половых органов.

Фимоз является врождённым или приобретённым состоянием, характеризующимся сужением просвета крайней плоти с затруднением или невозможностью обнажения головки полового члена. У мальчиков до 5 лет фимоз рассматривается как физиологический и не требует лечения, если нет осложнений, в первую очередь инфекционно-воспалительных. К этому возрасту фимоз, как правило, проходит самостоятельно. Фимоз может появиться во взрослом возрасте. Выделяют несколько факторов, которые повышают риск его развития. К ним относятся воспаление головки и крайней плоти, травма полового члена, сахарный диабет. У пациентов с фимозом может отмечаться нарушение оттока мочи вплоть до задержки мочи, боли при эрекции, иногда невозможность осуществления полового акта. Фимоз часто развивается на фоне воспаления головки и крайней плоти. Для профилактики фимоза необходимо соблюдать гигиену и тщательно промывать водой и мыльным раствором головку и крайнюю плоть. Лечение фимоза зависит от его выраженности и наличия осложнений. В ряду случаев фимоз разрешается после проведения консервативного лечения, однако чаще всего приходится выполнять операцию – круговое иссечение крайней плоти (обрезание).

Парафимоз – это острое патологическое состояние, при котором головка полового члена сдавлена и ущемлена суженной крайней плотью, которая сместилась за венечную борозду, увеличилась в объёме из-за отёка, образовала сдавливающее кольцо и не может самостоятельно возвратиться в нормальное положение. Парафимоз может являться осложнением фимоза – сужения крайней плоти или может возникать, когда после урологических манипуляций (катетеризации мочеиспускательного канала, цистоскопии) и обнажения головки крайняя плоть осталась за венечной бороздой головки полового члена. Также причинами парафимоза могут быть принудительное насильственное оттягивание крайней плоти, травма головки и крайней плоти при половом акте или мастурбации, воспаление головки полового члена и крайней плоти, аллергические реакции, осложнения венерических заболеваний. Признаками парафимоза являются резкая боль в области головки полового члена, наличие сдавливающего кольца крайней плоти за головкой полового члена, отек и покраснение или даже посинение головки полового члена и невозможность самостоятельно вернуть крайнюю плоть в исходное положение. Если парафимоз не лечить, может развиться воспаление и отмирание тканей головки полового члена.

При появлении симптомов необходимо срочно обратиться к врачу-урологу. Самолечение опасно. Максимально раннее обращение обеспечивает успешное лечение и предупредит осложнения. Врач проведет попытку вправления крайней плоти, при невозможности вправить крайнюю плоть необходимо выполнить хирургическое лечение для ликвидации ущемляющего кольца крайней плоти. Для профилактики парафимоза необходимо избегать насильственного открывания головки полового члена, травмы полового члена при половом акте или мастурбации, закрывать головку полового члена крайней плотью после медицинских процедур при которых открывалась головка полового члена. Также необходимо соблюдение личной гигиены половых органов, лечение фимоза и воспалительных заболеваний в урогенитальной области, обращаться к врачу при болезненных ощущениях, затруднениях при открывании головки полового члена.