Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Хроническая обструктивная болезнь лёгких"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 19.12.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Ассоциация врачей и специалистов медицины труда, Общероссийская общественная организация "Российское научное медицинское общество терапевтов", Российское респираторное общество
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
81 страница А4
Со всеми Приложениями

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – гетерогенное состояние лёгких, характеризующееся хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, отхождение мокроты) и обострениями из-за поражения дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и/или альвеол (эмфизема), которые вызывают персистирующее, часто прогрессирующее ограничение воздушного потока. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Факторы риска
    • Патогенез: воспаление дыхательных путей, ограничение воздушного потока и лёгочная гиперинфляция, нарушения газообмена, лёгочная гипертензия, системные эффекты
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
    • Хроническая обструктивная болезнь лёгких (J.44)
    • Хроническая обструктивная болезнь лёгких БДУ
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • ХОБЛ, сочетающийся с бронхиальной астмой
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Обострение ХОБЛ
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования: функциональная диагностика, рентгенологические методы
  • 2.5. Иные диагностические исследования, дифференциальная диагностика ХОБЛ
• 3. Лечение
  • Цели терапии ХОБЛ
  • Консервативное лечение
    • Отказ от курения
    • Принципы фармакотерапии стабильной ХОБЛ
    • Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (бронходилататоры)
      • Селективные бета 2-агонисты (АТХ R03AC Селективные бета 2-адреномиметики)
      • Антихолинергические средства
      • Комбинации бронходилататоров (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей)
      • Комбинации ингаляционных глюкокортикоидов (АТХ-R03BA) и длительнолействующих бронходилататоров (ИГКС/ДДАХ/ДДБА – препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей)
      • Рофлумиласт
      • Пероральные глюкокортикостероиды (H02AB Глюкокортикоиды)
      • Теофиллин
      • Антибактериальные препараты (J01 Антибактериальные препараты системного действия)
      • Муколитические препараты (R05CB)
    • Генно-инженерная терапия
    • Выбор ингалятора
    • Тактика лечения стабильной ХОБЛ
    • Деэскалационная терапия
  • Хирургическое лечение
  • Другие методы лечения
    • Длительная кислородотерапия
    • Длительная домашняя вентиляция лёгких
  • Лечение обострений ХОБЛ
    • Ингаляционные бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей)
    • R03BA Глюкокортикоиды
    • Антибактериальная терапия
    • Кислородотерапия
    • Неинвазивная вентиляция лёгких
    • Инвазивная респираторная поддержка
    • Муколитические препараты (R05CB)
    • Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета
• 4. Реабилитация
  • Индивидуальные занятия лечебной физкультурой (физические тренировки)
  • Обучение пациентов
• 5. Профилактика
  • Диспансерное наблюдение больных с хронической обструктивной болезнью лёгких
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • Профессиональная хроническая обструктивная болезнь лёгких
  • Ранняя диагностика
  • Проведение экспертизы связи ХОБЛ с профессией: экспертиза профессиональной пригодности, медико-социальная экспертиза
  • Организация экспертизы связи ХОБЛ с профессией и особенности диспансерного наблюдения больного с профессиональным заболеванием
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Этап постановки диагноза
  • Лечение стабильной ХОБЛ
  • Лечение обострения ХОБЛ
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
  • 1. Основные методы лёгочной реабилитации и их обоснование
  • 2. Методология проведения исследования неспровоцированных дыхательных объёмов и потоков (спирометрии)
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Приложение Б1. Схемы лечения пациента с установленным диагнозом ХОБЛ
  • Приложение Б2. Алгоритм длительной кислородотерапии
  • Приложение Б3. Доказательства, подтверждающие снижение смертности при проведении фармакотерапии и немедикаментозного лечения у пациентов с ХОБЛ: фармакотерапия, немедикаментозная терапия
  • Приложение Б4. Алгоритм экспертизы связи ХОБЛ с профессией
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г
  • Приложение Г1. Оценка одышки по шкале mMRC
  • Приложение Г2. Оценочный тест по ХОБЛ – CAT (COPD Assessment Test)
  • Приложение Г3. Вопросник для диагностики ХОБЛ
  • Приложение Г4. Индекс BODE

Профессиональная хроническая обструктивная болезнь лёгких – заболевание, характеризующееся персистирующими респираторными симптомами и ограничением воздушного потока, обусловленными патологией воздухопроводящих путей и/или альвеол, которые вызваны аномальной воспалительной реакцией лёгочной ткани на воздейстие повреждающих частиц или газов производственной среды.

В развитии ХОБЛ играют роль, как эндогенные факторы, так и воздействие факторов внешней среды. Курение остается основной причиной ХОБЛ. По некоторым оценкам, в индустриальных странах курение вносит вклад в смертность около 80% мужчин и 60% женщин, а в развивающихся странах – 45% мужчин и 20%. В развивающихся странах существенное повреждающее действие на органы дыхания оказывает использование биомасс для приготовления пищи и обогрева жилых помещений.

Этиологическую роль также могут играть профессиональные вредности, пассивное курение и загрязнение воздуха вне помещений. В Европе и Северной Америке вклад загрязнения воздуха на рабочем месте в развитие ХОБЛ оценивается как 15-20%. Вероятно, этот вклад существенно больше в странах, где профессиональные вредности контролируются менее тщательно. Загрязнение воздуха на рабочем месте биологической, минеральной пылью, газами и дымом (на основании самостоятельной оценки пациентами) ассоциировалось с большей распространенностью ХОБЛ.

ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов и T-лимфоцитов (особенно CD8+) в различных отделах дыхательных путей и лёгких. Повышенное число воспалительных клеток у пациентов с ХОБЛ обнаруживают как в проксимальных, так и в дистальных дыхательных путях. При обострении у некоторых пациентов может наблюдаться увеличение числа эозинофилов. Оксидативный стресс, т.е. выделение в воздухоносных путях повышенного количества свободных радикалов, обладает мощным повреждающим действием на все структурные компоненты лёгких и приводит к необратимым изменениям легочной паренхимы, дыхательных путей, сосудов легких. Важное место в патогенезе ХОБЛ занимает дисбаланс системы "протеиназы-антипротеиназы", который возникает в результате как увеличенной продукции или повышения активности протеиназ, так и снижения активности или уменьшения продукции антипротеаз. Данный дисбаланс часто является следствием воспаления, вызваннного индуцированного воздействием повреждающих веществ.

В настоящее время ХОБЛ относится к наиболее распространённым заболеваниям человека, что обусловлено непрекращающимся загрязнением окружающей среды, усиливающимся табакокурением и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями. По данным ВОЗ, в 2019 году 212,3 млн человек в мире страдали ХОБЛ. От ХОБЛ умерли 3,3 млн пациентов и показатель DALYs составил 74,4 млн. Распространённость ХОБЛ составила 2638,2 на 100000 человек, смертность – 42,5 на 100000 человек. В России, по данным Минздрава, 2,4 млн человек страдают ХОБЛ. В действительности, по данным эпидемиологических исследований Российского респираторного обществ – около 11 млн, включая недиагностированные случаи.

ХОБЛ является 3-й лидирующей причиной смерти в мире, ежегодно от ХОБЛ умирает около 2.8 млн человек, что составляет 4.8% всех причин смерти. В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,2 на 100 тыс. населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии. Основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ является прогрессирование основного заболевания. В России по данным Росстата в структуре заболеваемости доля ХОБЛ составляет 14,1%, а в структуре смертности 26%. Около 50-80% больных ХОБЛ умирают от респираторных причин: либо во время обострений ХОБЛ, либо от опухолей лёгких (от 0,5 до 27%), либо от других респираторных проблем.

ХОБЛ и нарушенная легочная функция независимо связаны с увеличением риска сердечно-сосудистых событий. Снижение функции лёгких (ОФВ1) является столь же сильным фактором риска сердечно-сосудистой смертности, как и основные факторы сердечно-сосудистого риска. По данным исследования The Lung Health Study (5887 курильщиков в возрасте 35-60 лет с умеренной степенью бронхиальной обструкции) установлено, что при уменьшении ОФВ1 на 10% происходил рост показателя общей смертности на 14%, сердечно-сосудистой смертности – на 28%, риск развития ИБС увеличивался на 20%.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• Хроническая обструктивная болезнь лёгких (J.44)
  • J44.0 – Хроническая обструктивная болезнь лёгких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей (в т.ч. с пневмонией)
  • J44.1 – Хроническая обструктивная болезнь лёгких с обострением неуточнённая (без пневмонии)
  • J44.8 – Другая уточнённая хроническая обструктивная болезнь лёгких
  • J44.9 – Хроническая обструктивная болезнь лёгких неуточнённая
• Хроническая обструктивная болезнь лёгких БДУ
  • Z57.2 – Неблагоприятное воздействие производственной пыли
  • Z57.3 – Неблагоприятное воздействие других производственных загрязнителей воздуха
  • Z57.4 – Неблагоприятное воздействие токсичных веществ, используемых в сельском хозяйстве
  • Z57.5 – Неблагоприятное воздействие токсичных веществ в других производствах

Терапия ХОБЛ включает фармакологические и нефармакологические подходы. Фармакологические методы лечения включают бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей), комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБД), ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин, а также вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции. Нефармакологические методы включают прекращение курения, лёгочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение. Отдельно рассматривается терапия обострений ХОБЛ.

Основной причиной развития ХОБЛ является курение. Табачный дым содержит вещества, которые вызывают воспаление, разрушающее ткани лёгких и бронхов. Реже ХОБЛ вызывают профессиональные вредности или загрязнения атмосферного воздуха или жилых помещений. Болезнь прогрессирует медленно, поэтому одышка – основной симптом болезни – становится заметной, то есть мешающей жить, после 40 лет.

ХОБЛ выявляют на основании симптомов болезни (в первую очередь, одышка, а также кашель и отхождение мокроты), исследования функции лёгких (спирометрия, которая фиксирует снижение скорости прохождения воздуха по бронхам), а также некоторых других исследований. Например, компьютерная томография органов грудной полостиможет выявлять эмфизему лёгких – одно из проявлений ХОБЛ, а исследование газообмена помогает определить наличие и степень дыхательной недостаточности. Кроме того, исследование сердца может выявить осложнения со стороны этого органа. Данные обследование помогают уточнить диагноз, выявить осложнения и выбрать правильное лечение.

Лечение ХОБЛ начинается с отказа от курения (или прекращения воздействия других веществ, попадающих в лёгкие). Прекращение курения облегчает симптомы болезни и продлевает жизнь. Если человек не в состоянии бросить курить самостоятельно, то ему, возможно, потребуется лекарственная поддержка, помогающая справиться с никотиновой зависимостью. Основой такой поддержки является никотинзамещающая терапия, когда с помощью пластырей, жевательной резинки или никотинового мундштука никотин вводят в организм, тем самым избавляя пациента от воздействия вредных компонентов табачного дыма. В дальнейшем дозу никотина уменьшают вплоть до отмены. Такое лечение требует медицинской консультации и наблюдения. Существуют другие методы лекарственной поддержки, которые назначает специалист.

Основой лекарственного лечения ХОБЛ являются бронхорасширяющие препараты. Обычно пациенту назначают ингалятор, содержащий препарат, быстро расширяющий бронхи и применяющийся как средство скорой помощи. Основой регулярного лечения являются бронхорасширяющие препараты длительного (12- или 24-часового действия). Все они используются в виде ингаляторов, порошковых или аэрозольных. Обычно назначают один или два бронхорасширяющих препарата, в зависимости от того, насколько выражены симптомы болезни.

Врач может также назначить ингаляционные гормоны (АТХ R03BA Глюкокортикоиды), поскольку при некоторых формах ХОБЛ они дают дополнительный эффект. Некоторые виды ХОБЛ требуют добавления особых препаратов – специальных противовоспалительных средств, воздействующих на мокроту и антиоксидантов, антибактериальных препаратов системного действия в специальном режиме и т.д. Некоторые пациенты, испытывающие тяжёлую одышку из-за дыхательной недостаточности, могут нуждаться в кислороде или применении специальных портативных машин, помогающих лёгким дышать. В домашних условиях кислород используют с помощью специальных концентраторов, которые из воздуха выделают кислород, а специальные машины бывают разных типов, в зависимости от особенностей пациента. Пульмонолог при необходимости даст консультации по применению таких устройств. При ХОБЛ иногда делают операции, которые способны уменьшить одышку при тяжёлой эмфиземе. В некоторых случаях возможна пересадка лёгких. Отбор для этих операций очень сложный и требует консультаций многих специалистов.

Человек, болеющий ХОБЛ, должен обязательно двигаться и давать себе доступную ему нагрузку. Следует тренироваться на бегущей дорожке или велоэргометре дважды в неделю, а также упражняться с помощью лёгких гантелей. Кроме того, следует ежедневно совершать пешие прогулки, стараясь пройти, сколько позволяет одышка и общее состояние, однако в целом требуется проходить около 3-4 километров. Такие занятия повышают физический тонус и снижают степень одышки. Человек, болеющий ХОБЛ, должен регулярно проходить диспансерный осмотр, так как ХОБЛ нередко сопутствуют и другие заболевания, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы. Лечебно-профилактические мероприятия при их правильном и регулярном применении уменьшают проявления болезни, снижают риск обострений и осложнений, а также продлевают жизнь.